目 录

    内容简介

    作者简介

    推荐

    作者序

    推荐序

    简介

    第一部分 奠定基础

    第一章 数字时代的启现

    第二章 医疗系统的流弊

    第三章 消费者的权力崛起？

    第二部分 捕获数据

    第四章 生理学

    第五章 生物学

    第六章 解剖学

    第七章 电子病历与医疗信息技术

    第八章 人类数据收集手段的融合

    第三部分 数字人的冲击

    第九章 具有可塑性的医生？

    第十章 重振生命科学产业

    第十一章 数字人与个体

    后记内容简介

    “创造性破坏”是奥地利经济学家约瑟夫·熊彼特最著名的理

    论，当一个产业在革新之时，都需要大规模地淘汰旧的技术与生产体

    系，并建立起新的生产体系。电器之于火器、汽车之于马车、个人计

    算机之于照排系统，都是一次又一次的“创造性破坏”，旧的体系完

    全不复存在，新的体系随之取代。

    “创造性破坏”已经深深地改变了我们的生活，在这个数字时

    代，我们身边的一切都被“数字化”了。只有一处，也许是由于其本

    身的根深蒂固，也许是由于它天然的排斥新鲜事物，医学，却从未被

    数字化浪潮所影响。

    这本书所谈的，就是一个即将被“创造性破坏”的产业，一个即

    将被颠覆的产业。iPhone、云计算、3D打印、基因测序、无线传感

    器、超级计算机，这些改变了我们生活的事物，将再一次地融合在一

    起，对医学进行一次“创造性破坏”。在这超级融合之下，权力第一

    次交回到我们自己手中，而只有我们自己，才能真正将这场医学革命

    进行下去，颠覆医疗。作者简介

    埃里克·托普(Eric J. Topol)是美国心脏病学家，基因组学

    家 、 学 者 。 他 毕 业 于美 国 约 翰 霍 金 斯 大 学 ( Johns Hopkins

    University)，他曾是克利夫兰医学中心(Cleveland Clinic)的心

    血管科主任，现任加州斯克里普斯转化科学研究所(Scripps

    Translational Science Institute)的创新药物研究教授兼主任。他

    在克里夫兰医学中心创办了世界上第一家基因银行。他还是 Medscape

    与 theheart.org 的主编。推荐

    想象一下，当你将智能电话技术与基因技术融合在一起将会怎

    样？数字革命与医学革命能够紧密结合吗？微生物传感器将怎样改变

    我们治疗癌症、心脏病等致命性疾病的方法？埃里克·托普将在他的

    这本非凡的书中为你一一道来。埃里克·托普是心脏病学家里的佼佼

    者，基因领域的先驱人物，医学界里的思想家。以上问题只是前菜，大餐还在书中。埃里克·托普为我们描绘了医学界的前沿之战，带我

    们见到了那前所未见之地。他叙事简单明了，语句轻松近人。这是一

    本非常迷人，且非常重要的书。

    悉达多·穆克吉(Siddhartha Mukherjee)，《众病之王：癌症

    传》(The Emperor of All Maladies)的作者

    · 这是一本为对医学毫无了解的读者所写的书，数字技术正应用于

    医学当中，基因医学正飞速发展，人类基因测序将迎来新的革命，埃

    里克·托普的书将这些包含其中，这是一本惊人的杰作。

    阿诺德·雷尔曼(Arnold S. Relman)，《纽约书评》

    · 埃里克·托普是一位非常优秀的医生。他毕业于顶尖的医学院

    校，鉴定了日后成为研究心脏病的基础的最初基因，领导了最重要的

    医学中心，并成为了无线医疗领域的先锋人物。与此同时，他还是医

    学界为数不多的几位真诚与大众进行沟通的顶尖科学家之一，一位了

    不起的传播者。他是最早质疑万络(Vioxx)安全性的医生学者，不同

    于大多数提出安全问题的人，他成功地让大众也真正关注了这些问

    题。我认识埃里克·托普医生很长时间了，也很钦佩他，我强烈推荐

    他的这本书。

    阿图·葛文德(Atul Gawande)，《清单革命》(The Checklist

    Manifesto)的作者

    · 埃里克·托普让我大开眼界，让我看到一旦人们主动去改变他们

    的现状，医疗健康领域将发生怎样的巨变。《颠覆医疗》是一本非常

    了不起的书。

    克莱顿·克里斯坦森(Clayton M. Christensen)，哈佛商学院

    商业管理教授，《创新者的窘境》(The Innovator’s Dilemma)的作者

    · 这本书为我们看待未来的医学提供了一个完整的、清晰的视角，得益于数字、移动、基因，以及生命科学的突破，埃里克·托普医生

    为我们说明，iPhone、云计算、基因测序、无线传感器、现代临床实

    验、网络连接、高级诊断、靶向治疗与其他科学将使医疗更具个性

    化。医生、患者、科学家、企业家、保险公司、监管部门、数字工程

    师……每个渴望拥有健康的人都该阅读这本书，并且亲身参与到这场

    变革当中。

    布鲁克· 拜尔斯(Brook Byers)，凯鹏华盈风险投资公司合伙

    人

    · 在《颠覆医疗》中，埃里克·托普提出了一个爆炸性的观点——

    当今的医学世界已经陈腐不堪、浪费严重，他的书中对于医疗健康的

    旧制度进行了毫不留情地讽刺，并提出了详实的数据与事例佐证他的

    观点。

    大卫.艾温.邓肯(David Ewing Duncan)《大西洋月刊》(The

    Atlantic)颠覆医疗

    大数据时代的个人健康革命

    The Creative Destruction of Medicine

    How the Digital Revolution Will Create Better Health Care

    ·

    埃里克·托普(Eric Topol) 著

    张南 魏薇 何雨师 译

    · ? ?

    電子工業出版社 Publishing House of Electronics Industry

    北京·BEIJING书名：颠覆医疗：大数据时代的个人健康革命

    作者：[美]埃里克·托普 [mei]ailike·tuopu

    译者：张南、魏薇、何雨师

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    WElibrary@dongxi.net谨以此书献给我的妻子苏珊，感谢她对我不倦的支持、爱与耐心。

    · 献给我的孩子们——莎拉和伊万，感谢他们的诚实与爱心，他们对我的塑造，超越了我对他们的培养。

    · 献给盖瑞和玛丽·怀斯特，感谢他们对我思想毫不犹豫的支持，以及他们对人类做出的慷慨承诺。医生们开着自己不太熟悉的药，诊治着自己不甚了解的病情，评判着自己一无所知的人体。

    · ——弗朗索瓦-马利·阿鲁埃·伏尔泰

    (Fran·ois-Marie Arouet Voltaire)于250年前说过的话作者序

    三十多年以前，我从医学院毕业的时候，没有手机，没有电脑，也 肯 定 没 有 类 似 互 联 网 的 事 物 。 没 有 任 何 数 字 化 的 东 西

    ——“digital”仅仅意味着直肠检查。

    三十年后，医学仍然在抗拒着数字革命。从许多方面看来，医学

    还停留在原始的层面上，发展历程中错置了重点。但是，数字世界和

    医学的交汇是不可避免的，我们急需的涅槃变革已经在这个交汇的舞

    台上初见端倪。巨大的潜能正在酝酿，超常规的创新工具将会使得医

    疗健康和疾病预防策略获得精准和明确的特征——我们从未见识过的

    科技医学。

    过去三十年间，我编写过30多本医学教材，它们全都是面向医学

    界小圈子的书籍。我从未想过自己会成为一本大众科普书籍的作者。

    这样的改变源自于我意识到数字技术与医学世界的交汇必须更进一

    步，而以消费者为主的参与——在他们变成患者之前的参与，将会是

    这个医学新纪元得以打开的关键。

    反观自视，我清楚知道自己只是个“菜鸟”作者，能够参与到这

    份事业之中是众多偶然因素的合力所致。伴随长久以来对于遗传学的

    兴趣(这也是我的大学专业)，我于2006年年末来到斯克里普斯，创

    建一所基因组学研究机构。而身居圣地亚哥这个无线技术的核心枢

    纽，这样的巧合又带来了许多无法预料的机会，最终促成了数字化的

    基因组学重要工具和无线技术的结合——在两个地理空间上邻近、研

    发合作关系紧密相连的科研机构之中结合，这是独一无二的数字化医

    学集群。

    许多贡献者为此奠定基础，推动整个事业进入轨道，并打造出一

    片明朗的前景。我深深地感谢我的挚友，保罗·德斯丹医生(Dr.

    Paul Teirstein ) ， 他是 普 利 贝 斯 心 血 管 病 研 究 所 ( Prebys

    Cardiovascular Institute)的负责人，而且是促成我进入斯克里普

    斯的关键人物。特别感谢斯克里普斯健康研究所的总裁兼首席执行官

    克里斯·文戈德(Chris Van Gorder)，他相信我们的信念和憧憬有

    朝一日能在斯克里普斯化为现实，赋予我权力去推行数字化医疗项

    目，他的支持和信任是这项事业不可或缺的环节。斯克里普斯首席医

    学官布伦特·伊斯门医生(Dr. Brent Eastman)，在实现这项事业的

    过程中表现出众，为创造出今日的局面竭尽心力。斯克里普斯转化科学研究所的工作重点是人类基因组学的研究，加上与斯克里普斯研究所在研究工作上的深度交叉，使得我能够获得

    诸多同僚的帮助，我想要深切地表达我诚挚的感谢——尼古拉斯·朔

    尔克医生(Dr. Nicholas Schor)、塞缪尔·勒维医生(Dr. Samuel

    Levy)、莎拉·默里医生(Dr. Sarah Murray)，感谢他们帮助我编

    辑和修改本书的手稿，以及多年来亲密无间的合作从而将基因组学带

    到日常的医疗实践之中。我的行政助理卡特里娜·施雷伯(Katrina

    Schreiber)提供了大力支持，为我做了大量的组织和协调工作，使得

    本书得以完成；在异常忙碌的学术环境中，她是我不可多得的左膀右

    臂。我们的研究获得了国家卫生研究院的重点支持——临床与转化科

    学研究奖励计划(Clinical and Translational Science Award，CTSA)，如果没有这样的重金资助，本书介绍到的许多项目都无法开

    展。我们的基因组学研究工作还因两家位于圣地亚哥的全球最大的基

    因组科技公司的存在而得以加速发展，他们分别是Life Technologies

    和Illumina。我尤其要感谢格瑞格·卢西尔(Greg Lucier)，作为

    Life Technologies的首席执行官，他对我们的基因组学工作给予自始

    至终、毫不动摇的支持。

    位于无线技术的一端，我深深受惠于加里·韦斯特和玛丽·韦斯

    特夫妇，他们不仅个人成就非凡，身为朋友推心置腹，而且还热心慈

    善，投入心力物力创设了第一所职能专司的无线技术与健康研究所，并对我的工作给予了极大的支持——任命我成为创新医疗事业的负责

    人，为我们变革未来医学的宏图雄心提供研究支援。就任于韦斯特无

    线技术与健康研究所(West Wireless Health Institute)的多位同

    僚，他们给予了我手稿修改建议和事业发展支持，我由衷致谢——约

    瑟夫·史密斯医生，首席医官；雪莱·瓦伦丁，执行副总裁；我的助

    理艾琳·贝特曼(Erin Bateman)。最后，韦斯特夫妇为了改善健康

    医疗的未来所做出的庄严承诺，他们的参与和支持，居功至伟。

    高通公司的团队，无线技术领域的全球顶尖精英，一路以来都特

    别支持我们的工作，自上而下的感谢名单为：高通公司主席兼首席执

    行官保罗·雅各布博士，高通创始人欧文·雅各布博士(Dr. Irwin

    Jacobs)，公司总裁史蒂夫·奥尔特曼(Steve Altman)，无线健康

    事业部副总裁唐·琼斯，以及他们的所有同僚。他们为斯克里普斯转

    化科学研究所的无线医疗项目提供人员培训支持，并带领我进入数字

    健康领域，使我见识到各种各样的全球创新技术。尽管我多年以前已

    经涉足一种先驱式的无线心律装置(CardioNet)的研发，但还是高通

    的团队切实地搅动起我的兴奋与期待，使我关注到了无线医疗的变革

    性影响。所有这些精英人士帮助我建立起我的知识基础，并向我展现一幅

    关于数字化医疗发展机遇的全景式视野。然而实际的书籍写作和出版

    过程仍然是一个巨大的挑战——我职业生涯中极为艰巨的一个工作任

    务。最大功劳归于Basic Books出版社的执行主编托马斯·凯莱赫

    (Thomas Kelleher)，他为本书注入了无可匹敌的编辑技巧和思想结

    晶。他灵巧熟练地组织信息要点，使得本书神采焕然。我特别感谢卡

    廷卡·马特逊(Katinka Matson)，Brockman股份有限公司的总裁，他是我的出版代理人，带领我了解出版流程，给予我建议和帮助，严

    格提出修改要求，对于稿件一改再改，连同托马斯、凯·玛利亚(Kay

    Mariea)和贝丝·赖特(Beth Wright)一并付出至关重要的努力，完

    成了编辑的工作。我的作家朋友——《连线》杂志的执行主编托马斯

    ·高茨，以及《大连接》(Connected)的作者詹姆斯·富勒(James

    Fowler)——他们是把我推荐给卡廷卡·马特逊和Brockman公司的关

    键人物。还有几位帮助过我，一路上鞭策和激励我的作家朋友，马尔

    科姆·格拉德威尔、阿图·葛文德、迈克尔·斯派克特(Michael

    Specter)以及迪安·奥尼什(Dean Ornish)，在此一并致谢。

    我还需要在此陈述所有我所了解到的利益冲突。我任职于两家无

    线医疗仪器公司的董事会，他们分别是DexCom，一家为糖尿病患者制

    造传感器的公司，以及Sotera，一家生命体征传感器制造商。我还是

    Zeo公司的顾问，这是一家脑波传感器的制造商，公司宗旨是促进使用

    者获得更好的睡眠质量。在这些公司中的工作经验，大大丰富了我对

    于无线医疗科技领域所面临挑战的理解，并认识到其尚未被发掘的潜

    能。在本书中，我没有特别地推介这些公司或其产品，而且我也尽可

    能客观地描述这些公司的运作和贡献。但毫无疑问，读者有权知悉我

    与这些公司的往来关系。

    花费数年时间，完成本书的过程中，有很多独处和隔离的时刻，我利用这些时间、空间进行研究与思考，所耗费的时间并不比写作本

    身要少。我的家人——我的妻子苏珊，以及我们的已经成年的子女，莎拉和伊万——对我极具耐心，在整个过程中给予我巨大的支持。我

    非常感激他们，也非常感激这里提到的每一位帮助我的人，感激大家

    将我的努力化为现实。

    最后，我衷心感谢阅读本书的每一位读者，感谢你们积极投身于

    医学世界的创造性破坏进程，正如我们今日所知道的那样，推进人类

    数字化参数表征技术的发展。我的行事准则是：想得更远，做得更

    远!推荐序

    颠覆医疗

    大数据时代的个人健康革命

    我最早接触到本书的作者——埃里克·托普(Eric J. Topol)，是在2009年10月，当时他在美国加州圣地亚哥的TEDMED(TED医疗专

    场)上进行演讲，题目是“无线医疗的未来”(The Wireless Future

    of Medicine)。他这个演讲视频，鼓励了无数期待进入“移动医

    疗”创业领域的年轻人；而在中国，直到2011年，这个领域才获得风

    险投资者的关注。

    作者本身的经历，是这本书的重要背景。埃里克·托普在克利夫

    兰医学中心做了十四年的心血管科主任，同时也是一个优秀的基因科

    学家和研究者。后由于他对于美国默克制药集团的万络(Vioxx)这款

    药的副作用提出质疑，让该款年销售额过25亿美元，2000多万人使用

    过的药从全球下架，为此作者家中收到过死亡威胁电话，而克利夫兰

    也在2005年12月取消了他一手创立的医学院教务长头衔，夺去了他在

    该机构担任了五年之久的首席学术官一职(本书中有详细描述)。于

    是埃里克·托普于2006年投身进入基因测序及个性化用药的加州斯克

    里普斯科学研究院；三年后的2009年，他协助盖瑞和玛丽·怀斯特夫

    妇 ， 创 立 了 西 部 移 动 医 疗 研 究 院 ( West Wireless Health

    Institute)。再2年后，他的这本书出版!纵观他的职业生涯，埃里

    克·托普是一位具备科学素养、敢于挑战现有体制、勇于拥抱现代科

    技的创新推动者。当我读到这本书时，与他深深地共鸣。

    “医疗”与其他任何行业的一个重要区别在于，它研究的对象

    是“人”本身!作为一名传统医学院校的学生，他们首先需要经历解

    剖学、生理学、病理学、药理学等基础学科的培养，然后要经过好几

    年的临床实践，成为真正医生后，一生都要接受继续医学教育。随着

    近几十年，人类在分子、基因、蛋白质等各组学上基础研究的突破，通过系统生物学、转化医学的衔接，从“微观”到“宏观”的贯通正

    在影响整个医学范式!医学知识也呈现爆炸式的增长。1998年底前，一名全科医生收到的各种指南合计重达22公斤。如今，一个内科医生

    如果想跟踪更新知识，每天需要读19篇文章。以前，一个医学大师，可以掌握80%以上的医学知识，医生具有绝对权威；如今，当医学知识分散在不同专家头脑中，尤其一些生物学数据库(如基因组库)已

    经放在云端遵循开放原则供全球调阅。因此，作为现代病人，他面对

    的是一个网络化的信息库和知识库，而不仅仅面对单个医生。

    另一方面，现代医学越来越依赖于具体数据的采集和判断。随着

    传感技术、纳米技术等科技的发展，对“人”的信息感知，已经打破

    了空间(从宏观影像到分子基因，从医院到家庭到随身)和时间(从

    离散监测到连续监测)的限制!医学诊断正在演化为全人全程的信息

    跟踪、预测预防和个性化治疗。病人的“参与性”和“选择权”的重

    要性，会愈加显现!

    第三，互联网运动的本质是“开放”和“分享”，基础是“信

    息”的标准化传递。如今，各个行业都因为互联网，获得了“颠覆

    性”的发展。而医疗领域的改变是最慢也是最艰难的。这里有体制、固有观念、医学知识的复杂性等多种因素的作用。但我个人一直坚

    信，随着医疗信息技术(HIT)不断演进，以及网络医疗服务行业的不

    断创新，开放、开源与分享的精神，终将推动医疗往深层次变革，其

    最终的价值在于让个人获得更大的主动权。

    我曾在2012年的“一席”上，讲过一个主题，叫“聪明的病

    人”。源自2005年英国牛津大学卫生科学院创院院长，询证医学创始

    人，Muir Gray爵士写的《The Resourceful Patient》。后被香港大

    学的唐金陵教授引入中国。“Resourceful”这个单词，你也可以翻译

    成“拥有资源”或“会利用资源”的意思。其核心理念也是：21世纪

    开始，医生在医学活动中的绝对权威和家长式的地位正在动摇，而病

    人，可以充分利用信息、网络及各类工具，来更多地参与自我医疗管

    理和健康管理的决策。未来的医生不是扮演知识仓库的角色，而是成

    为知识管理者，应更多地与病人沟通并提供关怀，为病人提供决策支

    持，或帮病人进行决策，成为聪明病人的伙伴。

    7年后埃里克·托普的这本《颠覆医疗》，很好地诠释了Muir

    Gray爵士所阐述的“聪明的病人”所面对的行业及其背后的技术背

    景。包括：医疗体系结构、医药关系、药品从审批到临床的过程、现

    代医疗传感器技术、基因检测的来龙去脉以及与治疗用药的关系、个

    人健康档案PHR与医疗信息技术HIT等多个视角。最终，如作者所说，疾病的分类都将被改写，互联网时代的“个性化”也将在医疗领域变

    成现实。

    《颠覆医疗》是一本很好的“综述”类著作，具有很广的跨度。

    包括来自一线新科技媒体的报道，来自产业界的最新产品和商业模

    式，以及一些优秀著作的观点，从中可窥见作者的信息来源和思考轨

    迹。例如：作者一定是《连线》杂志的忠实读者，而写作《失控》的凯文·凯利——KK，恰是该杂志的主编，其推动的“量化自我”运动

    (“Quantified self”)目前在全球已有500多Group，组织成员定期

    聚会，分享对自己身体的各种测量所发现的规律。其理念与埃里克·

    托普异曲同工。同样，《清单革命》(The Checklist Manifesto)的

    作者阿图·葛文德也是埃里克·托普喜欢的一位医生。

    我本人虽然学的是IT专业，但受我父母是医生的影响，2007年开

    始一直致力于HIT的产业推动和个性化医疗健康服务的事业。经常深夜

    自问：“我是谁”？为什么我有这样的生物节律，为什么生老病死？

    也许颠覆医疗的背后，就是在探寻我们自身生命的秘密!

    感谢东西文库的努力，感谢作者埃里克·托普，让该书得以在中

    国面世，期待有更多的读者，与我有一样的共鸣!

    ·

    郑杰 浙江加州国际纳米技术研究院个性化医疗中心副主任

    浙江数字医疗卫生技术研究院全科健康管理研究中心副主任

    杭州全科健康管理咨询有限公司Founder

    微信订阅号：(zhengjieing)微博名：“正结”简介

    20世纪中期，著名奥地利经济学家约瑟夫·熊彼特(Joseph

    Schumpeter)提出了“创造性破坏”的理论，以此表示伴随根本性创

    新而发生的转型。近些年来，我们的世界已经“熊彼特化”了。数字

    化设备大规模高强度地渗透我们的日常生活，我们也因此根本性、一

    次性地改变了彼此之间，以及整个社交网络的沟通方式。我们可以在

    任何时间轻松地诉诸我们的假体大脑——搜索引擎，以寻找信息或弥

    补大脑短时间的失忆。无论我们走到哪里，都会用手机拍摄照片和视

    频，而手机这部宝贵的物件，一直都与我们形影不离。我们还能想起

    以前洗照片的日子吗？我们不再去购买整盘的音乐专辑，而是在任何

    时间、任何地点，去选择我们喜欢的歌曲进行下载。我们不用再体会

    跑去实体店租借影片，却发现光盘已被别人借走时的失落；完全可以

    在家下载影片，在电视、电脑屏幕、平板电脑或手机上欣赏。如果我

    们不希望每天都有报纸送到家门口，之后积攒一大摞报纸送去卖废

    品，不希望手指染上油墨，我们完全可以上网点击自己感兴趣的话题

    来浏览。甚至，连点击都变得有些过时了，我们可以直接用手指静静

    地触摸平板电脑或手机屏幕。网络允许我们在不购买的情况下试读几

    乎所有的印刷书籍；一旦决定购买，一瞬间就能将整本图书下载下

    来。我们拥有一个数字化的虚拟身份，还有一个真实身份。这样的双

    重身份，令我们的生活在数字化创新的影响下发生了根本性的变革。

    根本性变革。富有创造力的毁灭。

    有人会认为，前数字时代更美好，更简单。我们不会在任何时

    间、任何地点，包括开车时都随时连线，被动分心。我们彼此之间为

    对方用纸笔写信，虽然交流的频率无法与现在相比，但交流的方式和

    内容都更加深入有效。我们彼此用电话进行语言沟通，而不像现在这

    样依靠短信和即时消息。我们拥有更多的私密性，别人无法随便点击

    几下，就能找到关于我们生活的数字化存档。我们用地图指路，而不

    用全球卫星定位系统。但那些日子早已成为过去，我们的世界发生了

    不可逆转的变化。与数字化信息有关的超凡创新累积在一起的效应，已经彻底将我们的世界颠倒了过来。我们已经无路可回了。

    但是，我们最宝贵的财富——健康，却至今未受到多大的影响，似乎是从数字化革命的大潮之中被孤立和分隔了出来。怎么会出现这

    样的情况？医学是一门极端保守的学问，即使用僵化来形容也不为过。医生对改变心存抵触情绪，而生命科学产业(那些进行药品、医

    疗设备或诊断测试开发和商业化的公司)以及政府监管机构都处于一

    种近乎瘫痪的状态，无法从问题重重的产品开发和商业批准模式中挣

    脱出来。我们需要越狱。我们的生活，由于医疗保健那残酷的呈指数

    级上涨的成本，而处于经济危机的状态之中。但我们却并没有接纳或

    利用数字时代的进步来为医疗服务。这种现象即将发生变化。医学，就要经历有史以来最大规模的颠覆。

    本书的主题是医学的创造性破坏，介绍了医学将如何在未来几年

    中不可避免地被“熊彼特化”，为什么让消费者充分参与进来是十分

    必要的。在这场革命中，如果没有消费者的积极参与，其进展必将放

    缓。其他所有相关群体，包括医生、生命科学产业、政府和健康保险

    公司，都无法成为这场变革的催化剂。与此同时，医学的民主化大发

    展正在起步。我们需要消费者来推动这一理念从梦想变为现实。

    这场创造性破坏之所以准备就绪，是因为——史上头一次，我们

    拥有了数字化人体的能力。我们已经了解，可以将照片、书籍、报纸

    和杂志等信息进行数字化处理。如今似乎万事万物都可以生成数字化

    版本，广泛传播。几秒钟之内，人们就能下载一部长达两小时的电

    影。但这种数字化，与数字化人体的概念有着巨大差别。

    数字化人体，是确定个体基因组中的所有字母(生命代码)。全

    基因组测序中，存在60亿个字母。数字化人体，是拥有远程持续监控

    每次心跳、每时每刻的血压读数、呼吸频率与深度、体温、血氧浓

    度、血糖、脑电波、活动、心情等所有生命与生活指证的能力。数字

    化人体，是对身体任何部位进行成像处理，进行三维重建，并最终实

    现打印器官的能力。或是利用小型手持高分辨率成像设备，在任何地

    方——比如在摩托车事故现场或拨打紧急求救电话的某人家中快速获

    取关键信息。数字化人体，是将从无线生物传感器、基因组测序或成

    像设备中收集的个体信息，与传统医学数据相结合，并不断更新的过

    程。现在，我们已经拥有了对人体进行高分辨率、高精细度数字化处

    理的技术，很多人都觉得，我们所拥有的技术是在未来几十年中都无

    法实现、也不敢想象的。图1：从现今的医学模式(古老，上层握有权力、下层一无所知)，向拥有数字化人体能力

    的全新个人化医学转变。

    这是关于一场前所未有的超级大融合的故事。如果数字世界的技

    术没有成熟，就不可能实现。这些技术包括智能手机、宽带、无处不

    在的网络连接以及社交网络的普及。除此之外，数字化风暴还包括通

    过云服务器集群实现的无限大的计算能力，超强的生物传感器、基因

    组测序、成像能力，以及强大的健康信息系统。

    以手机为例。手机是电信融合的枢纽，也是多种设备集成于一体

    的工具，包括照相机、摄像机、GPS、计算器、手表、闹钟、音乐播放

    器、录音机、相册和图书馆。手机就如同一个多能干细胞。装上应用

    之后，手机就拥有了从手电到放大镜等多种多样的功能。再将手机与

    无线网络相连，这部精巧的设备就成为了一个网络浏览器、文字处理

    器、视频播放器、翻译机、字典、百科全书，也是接入全世界知识宝

    库的大门。另外，手机还可以发送短信、电子邮件、打电话。现在，让我们联想一下，将这部设备装配上医学能力会怎样——可以实时显

    示个体所有的生命体征，进行实验室分析，对个体基因组进行测序，甚至获取个体心脏、腹部或尚未出世的胎儿的超声图像。这需要进行

    技术融合，将彼此不同的各类功能合并为一体，将最基本的通信形式

    和最复杂的医学技术囊括在一部设备之中。

    上述设备，是打好数字化人体基础的工具。在医学新时代中，每

    个人都能充分地在个体层面进行定义，而不是像现在这样，在群体层面进行医疗诊断。群体医学会对乳腺癌、前列腺癌等疾病进行大规模

    筛查，同一种诊断会开出同样的药物和剂量，而不会针对个体患者的

    特殊情况进行处理。我们每个人都是独特的个体，但直到现在，都没

    有办法去建立生物或生理特征的个体性，没有办法去确定诸如一天24

    小时的血压持续监测指标，在个体睡眠、工作，或情绪波动时进行监

    测。这代表着数字革命的下一个前沿，将迎来对我们最为重要、也是

    至今与数字革命相隔离的领域——医疗健康。

    医疗保健的数字化趋势，已经势不可挡。最近，一个5岁男孩通过

    基因组测序挽回了生命。这一案例也带来了第一份包括基因组测序在

    内的健康保险。但这并不仅仅是为了找到个体疾病的基因根源。现

    在，我们能够对胎儿进行全基因组测序，从而确定婴儿出生后应该着

    重监控哪些疾病。在生命的另一端，我们可以用DNA测序来替代传统的

    尸检，从而确定死亡的原因。我们可以将个体的一生，从分子层面进

    行解剖、解码，确定个体特征。

    这不过是照亮人类黑匣子的开始。我们认识到，我们不过是一部

    部会行走的事件记录器。用生物传感器去捕捉数据，用算法去处理数

    据，就能实现跟踪任何生命指标的能力。如今，这些传感器已经像创

    可贴或手表那样可佩戴。但不久之后，这些设备就能以纳米传感器的

    形式，嵌入我们的血液循环系统。纳米传感器只有沙粒一般大，能够

    对血液进行持续监测，找到最初的癌症指征、即将发生的心脏衰竭，或是可能发作的自体免疫疾病。没错，听到这里，一定有人会觉得这

    是科幻小说中的半机械人，是人造人与生物人的融合。我们已经有能

    力为失聪的人进行人工耳蜗移植，也能够进行气管移植，正在努力创

    造出能够通过无线身体网络与手机对话的嵌入式传感器。随之而来

    的，是我们所熟悉的汽车之中的“检查发动机”指示。虽然汽车早已

    实现这一功能，但我们的身体健康却无法享受如此的先知先觉。这将

    是医学史上头一次实现真正、真实的预防。

    虽然听起来有些未来主义，但放在信息时代的大环境中，你会立

    刻感觉无比真实。我们生活在一个充满着海量数据的世界中，从人类

    文明的第一道曙光，一直到2003年，人类积累了高达10亿GB(10的9次

    方字节)信息。而如今，我们每年都会生成数万亿千兆字节的信息，并将于2020年突破35万亿千兆字节——相当于2500亿张DVD上储存的数

    据。如今，传感器是全世界生成数据的主要来源，2010年生成了1250

    亿千兆字节的数据，超过了宇宙中所有星星的数量。“大规模并

    行”这个说法十分重要，部分解释了数据大爆炸将计算机、数字化和

    生命科学领域拉到了一起。其中的融合令人瞩目：从包含大规模并行

    处理器序列的单一芯片，到拥有数十万中央处理单元的超级计算机，再到通过将基因组分离成为微小片状单元而进行的全基因组测序，以

    大规模并行的方式确定生命代码。

    2011年，名叫沃森的IBM计算机在电视游戏《危险边缘》

    (Jeopardy)中打败了人类冠军。这部计算机装载了15TB(10的12次

    方字节)，也就是15,000,000,000,000字节的数据库，以及大规模并

    行的2880个处理器核芯。那么，除了在电视节目中表演以外，沃森还

    将在哪里施展才华呢？是在哥伦比亚大学和马里兰大学医学中心，为

    医生提供人工智能助理服务。大卫·盖勒特(David Gelernter)发表

    于《华尔街日报》(Wall Street Journal)的评论《下一个精彩：超

    级计算机拯救你的生命》(Coming Next: A Supercomputer Saves

    Your Life)介绍了维基沃森的概念。维基沃森，能将全世界的医学文

    献和临床经验集合为一体，将大规模数据库用以提高卫生保健服务水

    平，是数字世界与医学领域相重合的标志。

    到现在为止，希望我已经将超级融合的概念讲清楚了。但仅仅拥

    有这些技术能力，并不能推动医学向前发展。医学界、政府和生命科

    学产业的僵化局面，无法促进这种改变，也没有接受并采纳创新的意

    愿。美国政府将精力全部集中在医疗“改革”上，但这个改革指的是

    提高医疗保健的准入面和保险覆盖面，与创新基本无关。目前的医学

    是非常不精准的。私人诊所的医生是“按量计价”，做的手术越多，赚的钱就越多。医疗保健服务要按照指导原则进行，而这套指导原则

    是根据群体情况编纂出来的，并不以个人情况为参考。临床试验得出

    的证据来自于群体，并不总是能转化到个体的现实世界中。生命科学

    产业没有动力去开发仅对人群中一小部分精准定义的个体产生特效的

    药物或医疗设备。同时，政府监管机构极端不愿承担风险，如此，就

    压抑了改变医学现状的重大创新和机遇。结果，绝大多数筛查测试和

    治疗都在错误的个体身上过度使用，从而造成巨大的浪费。而且，关

    于加快对疾病的真正预防，医学界也没有取得任何实质性进展。

    虽然消费者意识到了问题所在，但在目前非精准医学盛行的大环

    境下，消费者没有提出要求获得更多。现在，许多患者都更加信任他

    们在诸如PatientsLikeMe等社交网络上结识的朋友，而非医生。在有

    些医疗健康系统中，患者可以直接下载他们的试验报告和医疗病例，而在过去，医院是不可能允许他们这样做的。只要资金充裕，任何消

    费者都可以进行基因组扫描和全基因组测序。与超级融合并行的是，我们正朝向医学民主化的方向发展。

    2011年，当突尼斯和埃及爆发革命运动之时，主力军主要是通过

    社交网络和数字化世界自发组织起来的年轻市民。他们在网络上分享

    照片，发布视频。那时我曾经发过一条微博：“突尼斯……埃及……美国医疗？”短短的几个字，就传达了我心中的紧迫感，希望消费者

    能为新型医学的发展提供动力。这种新型医学，不再是家长式作风，因为医生不再是无所不知的权威。美国医学联合会对政府进行大力游

    说，要求消费者不能直接获得自身的基因数据，必须经过医生作为中

    间人。我们知道，有90%的医生不愿根据患者的基因信息做出医疗决

    定。但你有权力获知所有关于你自己的医疗数据与信息。既然医疗行

    业在拥有一系列强大工具的情况下，依然无法接纳并实现个人化医

    学，为什么消费者不能主动地去推动这一发展进程呢？人类的中位

    线，并不是我们想要获得的信息。将个体置于首位的技术革命，要求

    消费者掀起一场革命，从而为新型医学的普及开拓道路。

    你也许认为，“创造性破坏”这个说法用在医学领域，未免有些

    太过严苛了。但我们急切地需要医学“熊彼特化”，需要医学发生彻

    底的变革。我们需要数字世界入侵医学之茧，充分利用数字化人体这

    一崭新而激动人心的技术能力。有人会认为，这是医学界一次绝无仅

    有的重大机遇，是名副其实的“恩典时刻”。

    本书旨在为消费者提供充足的信息，以推动医学向前发展。在第

    一部分，我对数字世界进行了总体回顾，讲述了数字世界如何形成，如何改变我们除了医学以外的生活；讲述了我们的医学信息为何缺

    乏，医学为何以群体为基础；也讲述了虽然我们在朝向医疗信息融合

    的方向发展，但消费者还是缺乏充裕的信息。

    第二部分，我详细分析了数字化医学的四个领域——无线传感

    器、基因组学、成像技术和健康信息，并提出了上述技术之间形成融

    合的愿景。在最后一部分，我预见了数字化人体将对医生和医院、生

    命科学产业和政府监管机构，以及最终对人类个体产生的影响。

    任何革命都一样，都会不可避免地显示出负面因素。这里我们要

    关注的问题，包括直接人类接触和康复抚慰的减少，患者会越来越依

    赖于远程监控，尽量避免住院或面对面的问诊。医生会将关注点放在

    治疗虚拟人体上，将扫描结果、DNA数据和生物传感器数据作为重点，而非真正的患者本人。有人担心，在新技术经过充分验证，或证明其

    成本有效性之前就予以采纳，会导致一些潜在的问题。而且，大量的

    数据涌入，无法将数据有效地转化成为信息和知识，也是值得思考的

    问题。从数据流问题向外延伸，就引来了数字化医学信息的安全性和

    私密性问题。具有讽刺意味的问题是，数字化人体的技术成就，创造

    出了真实和虚拟个体的融合，也引出了对去个人化的担忧，也就是只

    面对数字信息，不面对真实个体的担忧。最终，我们要做出熊彼特化

    医学的权衡。本书将为你提供足够的知识和信息，以做出正确的决

    定。part 1 第一部分 奠定基础第一章 数字时代的启现

    ——培育一个由数据驱动的、参与式的文化

    在这个电子时代，我们意识到，我们自身正在逐渐转变为信息的一种，成为意识的技术延

    伸。

    ——马歇尔·麦克卢汉(Marshall McLuhan)，《理解媒介》(Understanding

    Media)，1964

    · 当马丁·库珀(Marty Cooper)在1973年发明移动电话的时候，他无法想象、更不可能预计到，到2012年，全球移动电话的数量会突

    破60亿部；而且，他更无法预计的是，这个平台最终将对健康医疗行

    业产生不可估量的影响。1975年，迈克尔·怀斯(Michael Wise)发

    明了个人计算机；第二年，史蒂夫·乔布斯(Steve Jobs)和史蒂夫

    ·沃兹尼亚克(Steve Wozniak)的技术创新随之赶上。2008年，个人

    计算机的使用数量突破10亿台，并很可能将在2014年达到20亿台。

    1990年代中期，互联网技术开始腾飞，到今天，有超过20亿的用户在

    使用着它；视频，成为了当前网络上最主要的数据传播媒介(以文件

    体积计算)。

    最大的飞跃发生于21世纪的头十年里。人类基因组60亿个碱基的

    测序工作完成，这使得大部分的癌症、心脏疾病、糖尿病、免疫功能

    紊乱，以及各种神经疾病等超过100种常见疾病背后的致病机理显露无

    遗。当科学家们埋头将基因组的各式区码排序时，工程师们正致力打

    造智能手机平台，一个支持电邮、短信、摄像、多媒体、全球定位和

    互联网接入的无线通信平台。与此同时，互联网带宽急速扩展，搜索

    引擎能力成倍提升。前所未有的技术革新与移动数码设备的兴起在这

    段时期同时发生，从2001年底iPod推出，到2002年的黑莓手机，再到

    2007年iPhone和Kindle电子书阅读器的上市，逐渐改变了我们聆听音

    乐、沟通通信、上网冲浪、出行、拍照、录像、娱乐、阅读甚至思考

    的方式。

    还是在这十年当中，移动电话用户的数量从500万增至30多亿，这

    意味着，这个星球上接近一半的人类，以及绝大多数成年人，每人拥

    有一部手机。他们一年要发送出20000多亿条短信。我们那持续增长的

    计算能力，可借由深不可测的数据存储能力窥见一斑。去年，我们存下了足以填满60000座美国国会图书馆的数据；另外，只需花费600美

    元，我们就能买下一台足以装下世界上所有音乐的设备。

    每台智能手机都装有摄像头，这让摄像头的数量在全球范围内呈

    对数式增长：在2000年时，这个数字仅有几百万；十年内，这个数字

    突破了10亿。当数码摄像头被装载在绝大部分的智能手机中，它们就

    能被视为一种无处不在的传感器；正如蒂姆·奥莱利(Tim

    O'Reilly)和约翰·巴特尔(John Battelle)在他们的“网络平

    方”(Web Squared)白皮书里指出的那样：“我们的麦克风、我们的

    摄像头，正在逐渐变为互联网的耳目。”

    甚至连我们的游戏都拥有了非凡的数字化能力。2006年末，任天

    堂Wii进入市场，它配备了无线加速传感器与红外线传感器，用以追踪

    游戏玩家的运动轨迹。2010年，游戏有了一次突破性的进展，微软的

    Kinect能够进行面部识别、手势识别、响应语音指令，并直接使用肢

    体操控游戏人物，自此，你再也不需要游戏手柄了。Kinect在上市头

    两个月销量达500万。

    2004年，当马克·扎克伯格(Mark Zuckerberg)创立Facebook

    时，谁能想到2011年底，这个社交网站竟然可以拥有8亿注册用户，并

    在2012年突破10亿大关？互联网上，超过25%的人使用着这个独特的

    社交网络。要是把Facebook比作国家的话，Facebook的人口仅次于中

    国和印度，是第三大人口国。现在，每年经由Facebook发出的信息超

    过15000亿条。2011年，Facebook力压Google，成为了互联网世界的老

    大：Facebook的用户累计每月浏览1030亿个网页，平均每人花费时间

    为375分钟；而Google的用户累计每月浏览460亿个网页，平均每人花

    费的时间为231分钟。在我们当中，有超过40%的人处于“超链

    接”(hyper-connected)状态，使用7种不同的设备和9款不同的应

    用，只为尽可能地保证在线连接，无论是在餐厅、床上，还是礼拜

    堂。

    这些非凡的成就，从解析与定义DNA分子，到创造无处不在的电子

    技术，让世界各地的人们得以即时紧密地连接起来。不经意间，构建

    起了一次对于传统医疗意义深远的数字化破坏。但直到现在，我们还

    没有足够的数字化基础，甚至很难哪怕去考虑对医疗进行一次翻天覆

    地的改变。而且直到现在，数字革命与医学世界几乎是处在两个平行

    世界，互不干涉。但是，数字化人体的有力工具已经开始浮现，基础

    已经开始构建，一个前所未有的机会被创造了出来，这将不可避免地

    永远改变医疗健康行业。

    这是一个关于大融合的故事：融合所有六大科技进步，这很可能

    是人类历史上最伟大的一次科技融合(见图1.1)。当我们仅有手机时，我们只能用于同他人进行交谈，虽然这交谈可以随时随地地进

    行。当个人计算机从工作站发展为笔记本电脑时，人们可以移动办公

    了，但是人与人之间依旧难以联通。互联网显著地、同时地改变了它

    们。尼古拉斯·尼葛洛庞帝(Nicholas Negroponte)在他1995年的著

    作《数字化生存》(Being Digital)中写道：“信息高速路今天已成

    为陈词滥调，但对于明天来说，这还远远不够。它存在于人类最疯狂

    的预言之上。”很显然，他说对了。第一代黑莓手机尽管功能有限，但它的卓越之处在于它的邮件收发功能。这个新功能让人上瘾，以至

    于很多人将它称之为“嗨莓”(CrackBerries)。直到五年过后，全

    面变革的手机出现，除了完成基本语音通话功能外，还重装有收发邮

    件和信息的功能，以及变身为一款全功能的上网工具。

    从“能发送邮件与短信的手机”转变为“智能手机”，依赖于更

    快的网络带宽和量身打造的移动操作系统，带宽连接由诸如ATT、Verizon及其他美国电信服务商所提供。2007年年末，苹果公司发布的

    iPhone颠覆了整个手机市场，在很多人看来，也颠覆了人们的生活方

    式。iPhone被誉为“上帝手机”(“Jesus”phone)，史蒂夫·乔布

    斯本人于2010年末登上《经济学人》(Economist)的封面，封面标题

    取名为《乔布斯记》[1]。

    图1.1 过去40年间6大科技进步的时点，它们共同为医学的重大转折打下基础。

    人们第一次感受到，在手机上冲浪是这样一件方便舒适的事情，许多新鲜的移动功能如雨后春笋般纷纷出现，比方说全球定位，以及

    最重要的海量移动应用——可供下载、直接运行在移动设备上的应

    用。2011年，仅iPhone就有超过共计30万款应用程序被下载超过65亿

    次。这得益于为手机编写代码已经成为一个开放的平台，人人都可以参与其中。某种意义上来说，应用时代意味着一种上网冲浪的反面。

    与其说是用户搜索网络，不如说是网络在人类中寻找“世界各地的应

    用开发者们”。就几个月的时间，成千上万的应用被创造了出来，智

    能手机的性能超过了几乎所有人的想象：从通过图鉴与鸟鸣声用手机

    来分辨鸟儿的种类，到瞬间完成英文与西班牙语的互译，再到帮助有

    色觉辨识障碍的人士正确地辨别颜色，以及去玩数以千计的新颖游

    戏，播放音乐则更不在话下。你甚至可以把iPhone变作一个听诊器，聆听心脏与呼吸的声音。

    高度交融的互联网与移动电话，是这次大融合两个最关键的组

    件。尼古拉斯·卡尔(Nicholas Carr)恰如其分地描述道：“除字母

    与数字系统外，网络可能是最普适也最强大的足以扭转人们思维模式

    的技术力量。”在网络中，你几乎可以立即搜索到任何你想要的内

    容，而网络本身，被视作一种人类的延伸思维，这足以让人充满敬畏

    又惊叹不已。虽然如此，但我们很难每时每刻与网络连接。不过与之

    相反的是，接近70%的人入睡时床边会放着他们的手机。这个数字对

    于年龄小于30岁的“数码一代”来说，则上升到了90%。在这个世界

    上，手机的数量比牙刷还要多，比卫生间的数量更是多得多的多。

    我们总在路上，从不安分。这是一个移动的时代，而我们的手机

    一直陪伴在我们的身边。对许多人来说，手机比食物、居所和水更为

    重要，是他们最重要的必需品。《经济学人》一针见血地指出：“对

    许多人来说，手机给他们的生活带来了巨变，比之前任何技术都要快

    得多。”《自然》杂志预测道：到2013年，全世界将拥有超过60亿部

    手机，全球超过85%的人能够接收到手机信号，“我们从未有过这样

    一种科技，如此普遍地渗透到世界上的每个角落。”迅速普及的手机

    让我们接着把故事讲下去。2001年，100万台iPod在91周时间内被售

    出，这在当时创造了数码设备的销售记录；2009年，100万部iPhone仅

    在3天之内就被抢购一空。2013年，智能手机的数量将会超过个人计算

    机，这还没算上平板设备。

    2009年，宾夕法尼亚大学沃顿商学院权威人士被问及过去30年中

    最为瞩目的创新是什么，哪些改变了我们的生活。他们的回答依次

    为：

    一、互联网与宽带；

    二、个人计算机与笔记本电脑；

    三、手机；

    四、电子邮件；

    五、DNA检测与测序。智能手机已经融合了其中四项改变我们生活的技术，随着手机的

    不断进化，它正走在融合第五项技术的道路上。

    就如同朔日望日时，太阳、月亮和地球三者运转到同一条直线

    上，我们将成熟的互联网、不断拓展的带宽、无处不在的网络连接以

    及无与伦比的微型掌上计算机融合进手机之中，再加之数据存储与处

    理强化的云计算。在这片星空下，浑然不觉中，这个星球上的绝大多

    数人都已受到迅速且深刻的影响。

    新生模式：创造性力量

    时刻连接网络

    全世界有3%-5%的学龄儿童患有注意力缺陷障碍症(ADD)，或

    是注意力缺陷障碍多动症(ADHD)。这是一种在儿童与青少年群体中

    最为常见的行为失常症，这一病症的特征是频繁地、无法自觉地走

    神，这使得孩子们难以专心听讲、保持坐姿与完成任务，并易于心烦

    气躁。成年人中也有一些类似的病症(成人注意力缺陷障碍症)。ADD

    的致病原理尚未确定，但许多研究认为，这是由于神经递质尤其是多

    巴胺(dopamine)的异常、失衡以及调节紊乱所致。在脑内，神经递

    质携带着信号，穿行于神经突触之间。而有些矛盾的是，用来治疗这

    种无法集中注意力病症的却是安非他明之类的兴奋性药物，如苯丙胺

    (Adderall)与哌甲酯(Ritalin)。一般来说，人们并不认为互联网

    时代与数码设备普及的影响与之有何关联。

    除了先天就患有的ADD，数字时代的来临让这种病症更容易被诱

    发。在数字时代的湍流之中，兴奋性药物变得可有可无。我们处于一

    种持续不断的在线状态(相当于持续不断地进行多巴胺注入)，数码

    诱发的ADD(DADD)成为了一个普遍存在的问题。DADD并非与神经递质

    直接相关，但我们的神经递质无疑正在加速运转，DADD即为即时通

    信、社交网络与全球新闻网络发展的副作用。尼克·比尔顿(Nick

    Bilton)生造了一个词，“食性动物”(consumnivores)，意指那

    些“不停搜寻、消费、分发、反刍各式内容的人。”威廉·鲍尔斯

    ( William Powers ) 在 他 的 《 哈 姆 雷 特 的 黑 莓 》 ( Hamlet's

    BlackBerry)中，描述了一种悲观的观点：“年龄小于30岁的‘数码

    一代’伴随着屏幕成长，事实上成为了一种新型人类，他们天然地无

    法维持长时间的对话与思考。”更多的证据来自于有关数码失焦的工

    时数据：每小时，配有计算机的员工查收邮件或是切换窗口的次数高

    达30次左右，这大大降低了生产效率。

    在一个标准的工作会议中，人们不停地查收邮件、浏览网页，向

    他们的Twitter关注者们分享最新的领悟与感想。当我们独处，不再盯着屏幕时，我们将会滋生一种类似于染上毒瘾的不适感。已有许多著

    作描述了这个现象——专注于互联网与全时在线对于大脑的影响。尼

    古拉斯·卡尔在《浅薄》(The Shallows)中综述了关于人脑神经可

    塑性的研究数据——持续的数字化刺激着潜藏的负面影响，这将真正

    对大脑脑组织与回路产生影响。《纽约时报》(The New York

    Times)的前任执行总编比尔·凯勒(Bill Keller)曾经写道：“从

    根本上说，我们正把自己的大脑外包给云端。”最近的一项研究测试

    了搜索引擎对于人类认知模式的影响，结果表明，通过搜索而得来的

    信息很难被记住，这被称为“Google效应”。尽管，即时连接的互联

    网是否对人脑运转产生了有害的结构异变和功能弱化，仍然处于争论

    之中，但是，要说我们的日常行为习惯确实受到了数字化科技的影

    响，应该没有人会表示反对。关于这一点，至关重要的一个现实是：

    海量内容之间边界模糊，各种信息载体互相连接，报纸、电视、广

    播，或者从更细化的层面上看，图片、文字、视频以及音乐，它们全

    都混为一团。这就是失去焦点的原因。鲍尔斯曾用过一个术语来描绘

    我们在疾如闪电般的数据洪流中无法专心去做任何事的状况——“数

    字人”。

    除却多任务并行处理与短暂的注意力，持续不断的在线状态也对

    我们的思维方式产生了影响。为了处理随处而来的大量数据，我们在

    思考时更倾向于网状思维而非线性思维。举例来说，当我们在进行阅

    读时点了一个超链接，在绕了一大圈回来之后，我们的思维早已被带

    到了九霄云外。无论链接背后是易于消化的文字、图表、链接、图片

    还是视频，我们都在不断地浏览着巨量的数据。借助Google 、Bing等

    搜索引擎，我们的延伸思维触手可及。我们为这样的环境创造出了两

    个合成词：互联网(Internet)与公民(citizen)合并为“网

    民”(Netizen)；数字化(digital)和学者(literati)合并

    为“数字精英”(digerati)。无论我们是草根网民，还是数字精

    英，我们都将永远地在这个充满数据的世界中多适者生存。

    协作与众包

    协作需要各方的积极参与。这个由互联网、移动电话、个人计算

    机以及社交网络组成的世界，已经创建成了一种参与式文化，并远超

    人们的预期。昨天，媒体还是单向的、集权的，并完全掌控于创造与

    派发它们的实体手中。而今天，媒体是全方位的。每位网民都可能成

    为一名爆料者、参与者。我们再也不会只是旁观者了。在网络上，你

    我都是当事人。数据与信息的产生已经民主化了。

    2011年，《赫芬顿邮报》(Huffington Post)的正式员工只有

    150名，但却同时拥有超过12000名志愿“公民记者”。YouTube的存在，让人人都能成为制片人。每一分钟，都有超过24小时的视频内容

    被传上YouTube；每一天，YouTube的视频浏览量超过40亿次。平均每

    个网民每月要看差不多200段视频。Twitter的注册用户已经超过了5

    亿，他们累积发了超过1700亿条推论，并且以每秒2000条的速度持续

    增长。2010年，每天的推论超过1亿条；2011年，每天的推论超过2亿

    条。Facebook上每天新增超过200亿条内容以及2亿张照片，站内共存

    着超过900亿张照片。受到如Groupon (高朋)和Living Social这类

    网站的影响，零售业被迫快速转型。而被称为“世界上有史以来增速

    最快的公司”的Groupon，它拥有4000名员工，以及遍布在600座城市

    中的超过5000万名登记用户。每位网民都有同等的权力，把互联网用

    作获取内容的平台，而这真正代表着通信交流的民主化。

    我认识到这一点，是源自我的一次特别经历。当时，我同《纽约

    时报》的一位专职基因组学的科学记者展开了一次网络对战。2010年6

    月，时值第一份人类基因组草图宣告完成十周年，《纽约时报》头版

    刊登了尼古拉斯·魏德(Nicholas Wade)的《十年过后，基因图谱鲜

    有进展：疾病的根源难以被找到》(A Decade Later, Gene Map

    Yields Few New Cures: Despite Early Promise, Diseases' Roots

    Prove Hard to Find)。先前我曾经多次向尼古拉斯·魏德发送电

    邮，我认为他对于医用基因组学的进展未免太过悲观。但这一次，我

    没有再私下向他致信，我在Twitter上写道：“《纽约时报》的尼古拉

    斯·魏德低估了基因组学这十年来的进展。”几天后，我收到了尼古

    拉斯·魏德的电子邮件。他这样写道：“也许你能想到，当我在

    Twitter上发现自己被您与其他人谴责时，是多么的惊讶。”有那么一

    瞬，这让我感到一丝惬意：我在网络上发表些东西，它们就能自动地

    被转发到对方眼皮底下。这比私下里发电子邮件管事儿多了!

    对于一个人的朋友圈来说，社交网络就是一种协作，大家相互分

    享自己的信息、相片、链接与视频(社交图谱)。年龄段在55至64岁

    之间的人群中，社交网络用户数量已经从2008年末的9%上升至2010年

    年中的43%。借助Facebook，你可以一键分享给这世界上75种不同的

    语言环境，直达全球98%的人。在美国，平均每人每月要花费6小时以

    上的时间在社交网络上，并且还在持续地增长；第一次，网民在社交

    网络上所花的时间远超电子邮件与网络搜索。大卫·柯克帕特里克

    (David Kilpatrick)在《Facebook效应》(Facebook Effect)一书

    中，思考了Facebook于2006年年末推出的News Feed怎样改变了人们的

    交流沟通方式——每个人都可以向他(她)的朋友发布消

    息。“(News Feed)颠覆了‘正常’的交流沟通方式。在此之前，若

    是你想要给某人传递消息，那你必须主动开启一个沟通进程，或者把消息‘发送’给他们。就如同你在打电话、寄送信件(电子邮件)，或是与人进行即时通信时那样。”在社交网络平台拥有“广播”能力

    之后，它的透明度与开放性都被改变了。马克·扎克伯格(Mark

    Zuckerberg)因打造出了网络中最为庞大的社交网络，并成为互联网

    中最强大的力量，而被《时代》(Time)杂志评选为2010年度风云人

    物。2011年，Google下注Google+，它能否在这场错失头局的社交之战

    中扳回比分，我们拭目以待。

    数字时代最伟大的、未曾被料到的成就之一，就是将人们因一个

    共同目的而汇聚起来。维基世界的代表维基百科(Wikipedia)，为众

    多开放平台奠定了根基。免费与开源的软件协作典范Linux已经装载在

    大部分的手机、平板电脑、大型计算机以及超级计算机上，世界上速

    度最快的十台超级计算机上都运行着Linux。唐·塔普斯科特(Don

    Tapscott)和安东尼·威廉姆斯(Anthony Williams)曾在其广受好

    评的著作《维基经济学》(Wikinomics)及其续本《宏观维基经济

    学》(Macrowikinomics)中这样描述过Linux这个群众参与的原型：

    Linux就是将自组织、人人平等的社区以及组织机构完美结合在一起的

    最佳范例，他们时而是因为好玩儿，时而是为了利润制造可供分享的

    产品。其他常见的范例，即采用开放平台的公司还有Google、Amazon

    以及Facebook。

    近年来，大量的维基社区如雨后春笋般破壳而出，这让人感到心

    潮澎湃。《宏观维基经济学》深入地评论了这一点，从iCarpool、PickupPal、Carticipate、GoLoco以及Zimride之类简单的拼车公司，到Carbonrally、EarthLab、BetterPlaces以及GreenXchange之类关注

    环境的社区，再到太空探索主题的GalaxyZoo，金融主题的Open

    Models Company、VenCorps、Zopa、Prosper以及LendingClub，创新

    主题的Innocentive和NineSigma，教育主题的AcademicEarth、Open

    Course Ware以及Wikiversity，数不胜数。其中，有关医药健康领域

    的PatientsLikeMe、WeAre、MedHelp、Sermo等，我们以后会深入讨

    论。

    作为开放、协作、非独占网络的自然结果，创新被推到了一个新

    高度。正如同史蒂芬·约翰逊(Steven Johnson)在他的著作《创意

    源自何处》(Where Good Ideas Come From)中分类的创新“第四象

    限”，全球科学界协力探寻人类基因组的例子证明了这一概念，比如

    最初的人类基因组计划、国际人类基因组单体型图计划、ENCODE(DNA

    元素百科全书计划)以及1000Genomes(千人基因组计划)。虽然这些

    形式的创新激励与驱动企业和私人公司的激励机制有很大的不同，但

    它们间的边界已近乎消失。协作带来了众包的世界，这是能够让我们即时运用智库的根源，这在以前几乎不可想象。通过Facebook、Twitter、Windows Live、MySpace以及百度，所有人的思想与“智慧”能被随意存取。就连挑选

    吃饭的馆子或是查找菜谱这类小事，都可以用它来做，它的能力无所

    限制。Twitter被人称为互联网的“神经系统”。戴维·波格(David

    Pogue)是我在Twitter上关注的人中最欣赏的人之一，他是《纽约时

    报》的科技教主。有一次，在准备他在《纽约时报》的专栏时，他问

    他那150万名Twitter关注者：还有哪些iPhone应用没被发明出来？我

    在这里摘录几条：‘替我读’，大声朗读你的电邮、短信和推论，让

    你能腾出手来干别的事情，比方说开车；‘返老还童’，把iPhone摄

    像头对准你的脸，拍张照片，选择显现你年轻五岁、十岁和二十岁的

    样子；‘切换开关’，一键将你的iPhone从ATT切换到Verizon，方便

    你拨打电话。从前，大多数人可能无法充分领会到来自于他们的社交

    网络的知识宝藏的深度，以及可用的创造性解决方案。1998年，这一

    切被一个名为《危险边缘》的电视游戏节目彻底转变了。节目允许游

    戏的参与者向一位自己信任的朋友打电话，寻求帮助。而现在，我们

    与成千上万人的知识同在。

    众包给社交网络的时代改变了我们所信任的对象。2009年，尼尔

    森公司(Nielsen)调查了超过50个国家的25000名消费者，发现他们

    在90%的情况下都会采纳朋友、家人或同伴的推荐。正如尼克·比尔

    顿(Nick Bilton)在他的《生活在未来》(I Live in the Future)

    中说到的：“信任的转移是其中一个原因，我想，我们的注意力与信

    心正在转向网络中的个体，而远离传统的公司与他们的品牌。”就像

    我们即将看到的那样，我们的医疗与健康信息的来源正远离我们的医

    生，日益被我们所信赖的社交网络众包与友包(friendsourcing)。

    定制消费

    对于我们这些热爱音乐的的数字移民来说，早年我们必须购买整

    张唱片，或是近晚些的整张CD，这些唱碟中必然充斥着一堆“柠檬曲

    目”或是用来凑数的曲目。iTunes与iPod面世后，随着权力逐渐回到

    消费者的手中，音乐产业几近瓦解。人们能轻易聆听或下载自己所钟

    爱的数字音乐，而不再购买整张专辑。而且，人们几乎可以在互联网

    上找到任何他想找到的音乐。这个趋势被克里斯·安德森(Chris

    Anderson)写进了他的著作《长尾理论》(The Long Tail)中，这本

    书讲述的是，互联网是如何彻底地改变了商业。像Netflix、Amazon以

    及Rhapsody这样的公司，各自提供相对冷僻的电影、书籍以及音乐选

    集，你很难在除了网上的其他地方看到这些资源，他们仍旧获利颇

    丰。要迎合消费者的特殊癖好，有赖于极尽“深不见底”的产品目录与唾手可得的购物流程。史无前例的多元选择时代被构建了起

    来，“均码”不再适合所有人，而先前主导着整个消费文化的热销模

    式也面临着这股新浪潮的挑战。基于搜索引擎和社交网络的使用，大

    量数据被收集，个性化的数字广告日渐普遍，渗入我们的网络生活之

    中。

    正如Google前首席执行官埃里克·施密特(Eric Schmidt)说的

    那样：“精准的个体定位，拥有巨大的发展空间，未来人们看到的、买到的东西，都将会是某种程度上量身定造的产品。”互联网与数字

    时代驱动的定制化浪潮，浮现于各行各业之中，不仅仅是广告业，还

    包括媒体、零售业、金融业与旅游业，并逐渐成为市场中的标准和规

    范。但是，我们注意到，医疗健康领域却是个例外。

    高度的个性化是我们今时今日的主题。我们登录我们感兴趣的网

    站，经营我们在乎的人际关系和社交网络，观看吸引我们的视频剪辑

    和娱乐节目，聆听我们喜欢的音乐，下载我们想要的手机应用，关注

    我们感到有意思的链接与博客，分享我们喜爱的资讯和图片。在前数

    字化时期，我们只能选择想要收听的广播电台，只能选择想要阅读的

    书，而今时移世易、今非昔比，今时今日的选项数量和便利程度都在

    呈指数式增长。总体看来，消费者的权力崛起潮流正在汹涌而来。而

    与此对应的另一端上，大公司们正借由我们所丰富内容的能力，利用

    网络来追踪我们。他们利用人口统计学以及我们的个人偏好，设计出

    高度精准的个性化广告。除此之外，人们只要在Facebook上点击

    了“喜欢”Patagonia (巴塔哥尼亚户外用品)或百事可乐，那他们

    就准备等着看Patagonia或百事可乐的广告吧。在未来，高度个性化的

    功能将利用我们的地理位置，通过追踪GPS数据，零售店与餐馆就能够

    在商铺附近寻找到目标客户。个体与公司之间的互动，也因此变得更

    为精准与有效。尽管还有严肃的隐私问题亟待解决，这个我将在稍后

    的章节中详细讨论。今时今日，信息流在多个方向促进了定制化的发

    展，从个体与网络，到个体与网络，再巡于个体与网络。

    云计算

    大型服务器农场大多配备有数十万台服务器，它们被称

    为“云”。它们能够接受从世界上任何地方而来的接入申请，并提供

    数据处理服务。全球最大型的服务器群之一来自于亚马逊(弹性云计

    算平台，Elastic Compute Cloud)，这个服务器中心存储着2000亿个

    数字文档(从文件到电影)，每秒处理超过20万条请求，2010年的营

    收达到7亿美元。云端由三个主要部件组成：

    一、基于网络的应用(如Google邮箱、Windows Azure和苹果的

    iTunes)；二、让开发者得以编写应用程序的平台；

    三、负责核心计算的服务器机组，其功能范围涵盖从数字运算到

    数据存储。

    无穷尽的计算能力，现已物美价廉，这一能力提供了非凡的资

    源，以促进这数字世界中的一切事物发生改变。成就卓著的遗传学专

    家、“信息技术大师”埃里克·斯凯特(Eric Schadt)，最近因为借

    助云计算来运行基因算法而登上了《君子》(Esquire)杂志：

    · 幸运的是，他同其他所有美国人一样，只要能连上网络，并且拥有一张嗷嗷待刷的信用

    卡，就能接入超级计算机服务。他等待飞机爬升至巡航高度，等待机长允许使用电子设备，彼时他连上机上WiFi，登入亚马逊。亚马逊里什么都卖，不管是书还是洗衣机，你想买啥它

    都有。它卖给斯凯特的是物美价廉的超级计算服务。你知道，像亚马逊这样的公司拥有大量

    闲置的计算能力，现在它们把这一计算能力投入商用，卖给像斯凯特这样的人，以及其他任

    何需要这一能力的人。从今以后，像斯凯特这样的人不再需要为默克(Merck)之类的公司工

    作，他在飞机上就能享有默克公司那些捣鼓价值数百万美元超级计算机的科学家相同的计算

    能力。事实上，洲际飞机起飞后，他花上几百块，告诉亚马逊需要处理怎样的数据，等到飞

    机降落时，事儿就已经办完了。

    · 至此，创造性力量奠定基石，大破坏行动由此揭开帷幕。

    瓦解与毁灭

    由维尔纳·桑巴(Werner Sombart)提出，并由约瑟夫·熊彼特

    发扬光大的“创造性毁灭”，将由此实现。我们有一份写满例子的清

    单来说明激进的创新致使变革的发生。在这个数字世界，类似Tower

    Records的唱片店纷纷倒闭；录像出租店Blockbuster被Netflix所取

    代；Borders之类的连锁书商逐渐凋亡，他们被Amazon这类可供线上阅

    读与购买的平台所淘汰；纸质新闻媒体的处境也日益艰难，从1851年

    起，《纽约时报》的座右铭就是“所有见报的，都是值得刊登的新

    闻”，2010年，纽约时报公司董事长小阿瑟·苏兹伯格(Arthur

    Sulzberger Jr )宣布，未来《纽约时报》将停止出版纸质版本。

    《赫芬顿邮报》免费的在线新闻源将取代付费的新闻报纸。电视，今

    天仍旧存在，但很多人都相信它将会是被创造性毁灭的下一个对象。

    已经有像Hulu这样的网站，可以在线播放许多广受欢迎的电视节目，我们将不再受到节目播出时间的限制。大多数的媒体形式已被瓦解，音乐、报纸与视频……虽然录制电视节目上网播放只是刚刚起步，接

    下来，电视业将是下一个被碾碎的目标。2010年初，拥有网络电视的

    家庭数量约为200万，这个数字，预计将在2015年达到4300万。

    应对数据洪流

    创造性力量的另一个关键影响是数据海啸的汹涌而至。1965年，戈登·摩尔(Gordon Moore)在他的论文中制定了闻名遐迩的摩尔定律(Moore's law)。数字设备的性能每24个月提升一倍(后被调整为

    18个月)。比方说集成电路上每平方毫米内的晶体管数量、存储容

    量、处理速度以及数码摄像头的尺寸与像素数量，在过去的45年里，皆被言中。为了让数字移民们更深入地领会这一巨变，我在这里提供

    一些背景数字。大约30年前，我买了我的第一台电脑。那是一台IBM

    5150，CPU 4.77MHz，内存16KB，而它的售价超过了2000美元。在2010

    年，我购买了我的一台MacBook Air，CPU 1.8GHz(即1800MHz，为IBM

    5150的377倍)，内存2GB(即2097152KB，为IBM 5150的13万倍)，校

    正物价水平后，相当于当时的1981美元。这与摩尔定律的预测全然相

    符。1982年，每一个CPU上的晶体管数量大约是5万个，今天这个数字

    已经超过了200万个。或者正如近日未来学家雷·库兹韦尔(Ray

    Kurzweil)所说的那样，“在我的学生时代，计算机还是只能待在楼

    里的庞然大物，而现在，它就躺在我的口袋里，它的性能是前者的一

    千倍，价格却只有其百万分之一。”

    值得注意的是，就在我们眼皮底下，存在着一项不符合摩尔定律

    的数字技术——DNA测序。如图1.2所示，DNA测序的应用越来越普遍，但是其成本的下降幅度已远超出了摩尔定律的预计。利用近期被称为

    下一代测序平台的DNA测序技术，例如Illumina公司的HiSeq或者Life

    Technologies公司的SOLiD 4，我们现在每天能制作出超过25个千兆碱

    基的测序数据。

    图1.2 计算机运算成本(每平方毫米的晶体管数量)的下降幅度比不上DNA测序成本的下

    降。埃里克·施密特指出，从人类文明出现到公元2003年，人类社会

    累计在案的数据量一共有5EB(10亿GB)。到今天，我们每两天就能产

    生5EB的数据!并且，这场数据海啸的增长平台期还远未到来。2010

    年，这个数据宇宙的字节量走过ZB(35万亿GB)的门槛。现时的超级

    计算机每秒钟能进行2500万亿次的运算。下一波更巨大的数据洪流很

    可能来自人类的生物和生理数据组。对于每位进行基因测序的人来

    说，将产生40倍的碱基数量(平均每人需测序40次以保证准确度)，即2400亿字节人的数据。截至2011年末，据估计有3000至10000人接

    受了完整的DNA测序。随着测序成本的飞速走低，以及测序技术平台的

    效率逐步趋于完善，乐于接受测序服务的人群数量将会呈现对数式的

    大幅上升。与此类似，未来将会有大面积的人群佩戴生物传感器，这

    些生物传感器持续监测个体的生理数据，将成为数据井喷的一部分。

    这一数据洪流的估算还未把智能能源网与“智慧城市”所产生的

    数据量计算入内，通过传感器，包括交通、水、垃圾、能源以及其他

    系统被监测与连接，这些传感器遍布整个城市，分散于全球各地。在

    2009年，无线传感器的数量大约有1000万个，到2015年预计达到6.45

    亿个。2010年末，《经济学人》刊发了一份关于智能系统的特别报

    告，描绘出了一幅“传感器的海洋”的画面，画面中，“任何物件、任何人，无论是机器、设备、一切东西以及人类本身，都变成了一个

    传感器，收集与传递着有关现实世界的种种信息。”

    数据驱动的世界

    就连最外行的人也不得不承认，我们现今的数字世界已经彻底地

    改变了一切。即时的数据获取遍及生活中的方方面面：短信、电子邮

    件、照片、书籍、视频、搜索以及网页浏览，轻击屏幕图标的动作永

    远地改变了我们。信息技术基础设施(搜索引擎、社交网站和电邮服

    务等)与公共基础设施(海底电缆、光纤铺设和公共电网等)，生产

    出无处不在的信息。

    Google的culturomics(文明挖掘)计划就是这种无处不在的一个

    例证。公元1500年至2008年间出版的超500万本书籍，横跨6种语言，合计5000亿字数，被数字化并可被搜索引擎搜索到。这个计划仍在继

    续进行，Google已经扫描了20000亿字。当2010年末《科学》杂志首次

    提出culturomics时，《纽约时报》将其形容为一次“诱人的自助式饕

    餮盛宴，在此之前，文学、历史以及其他人文学科的教授往往很难进

    行以量化分析为基础的研究，但是现在，这样的研究机会变得触手可

    及。”这让人感到震撼，这样一个简单的在线工具就能够提供数万亿

    计字数、横跨6个世纪的出版物。它代表了“想得更远”(think

    big)所催生的海量信息。我们已经显著地改变了交流和互动的方式，从更广的意义上来

    说，它甚至改变了我们的思考与行为。所有这些变化都已经贯穿于我

    们的文化与社会之中，影响着我们购物、旅行、理财、投资以及消费

    信息的方式，让我们更加倾向于进行量化。但有趣以及意料之外、情

    理之中的是，医学界的亘古不化，让医疗实践与我们所说的一切仍然

    相距甚远。尽管医学仍在抗拒改变，数字化个体的生物学、生理学与

    解剖学，伴随着其他所有有关数字化医疗的元素一道，将重塑医学的

    未来。这将是一个巨大的转折，医学将从极力躲避转为依赖上数字时

    代，这一转折随着我们生活中正在改变的一切，朝我们步步逼近。我

    们的医疗健康系统已经积重难返，必须做出改变。近来盛行的关于健

    康与健身的数字设备与手机应用，正为这一注定发生于医疗领域的巨

    变奠定基础。

    超级融合的全景

    马歇尔·麦克卢汉(Marshall McLuhan)是一位富有远见卓识的

    传播学家，他从多个角度切入，预言了数字化人类的影响。在他1962

    年的著作《古登堡星系：打造活体印刷人》(The Gutenberg

    Galaxy)中，他创造了“冲浪”(surfing)一词，用以描述“快速、无规律、多方位地贯穿于分布不均的知识与档案之中”，这比互联网

    的出现早了近30年。他还提出了“地球村”的概念，描绘了经由电子

    神经系统相互连接的文化，对今天的社交网络做出了预言。此外，他

    还预言凭借与打字机、电话和电视等设备相连，人类的自我在身体之

    外的空间进行延伸。在《古登堡星系》的序言中，他把媒介视为人类

    观感、身体与思维的“延展”。大卫·盖勒特(David Gelernter)在

    其1992年的著作《镜像世界》(Mirror Worlds)中，为我们描绘了一

    幅利用数字化技术捕捉现实世界数据的景象，一种“全新的平衡”，他还甚至于将这些概念应用到医学领域之中：

    · 一个镜像世界就是一个信息的海洋。汇聚于川流……汇聚于自动化的数据收集与监测设

    备，比如说安装于医院的重症看护设备、天气监测仪，以及安装在道路上的交通流量传感

    器。这川流急速奔腾，其信息潮涌甚至湮没了主程序。解决的办法是，通过水库闸门式的软

    件，把急速流动的数据川流与镜像世界有序地连接起来。这些软件可以筛选和过滤复杂的数

    据洪流，并找寻这些洪流中暗藏的趋势和规律。他们共同构成了一个分层网络。数据价值隐

    藏在底层，并通过一系列的数据提炼过程而被挖掘，这些提炼过程试图将底层的数据转换成

    为更一般化和更易于理解的信息模块。一方面，粗糙而有待加工的数据只能在底层流动，另

    一方面，全景画面出现于顶层而获得聚焦。

    · 数字化地定义每个个体的核心特征——高度解析化的人类——这

    种解析能力架构出一个独一无二的医学时代。要奠定这一基础，我们

    开始探究今日医学的现状，它是如此需要被彻底更新，承认个体的优越性。今天的医学仰仗于统计中位数，仰仗于统计框架下的群体平均

    值，但是，在可预见的未来，它将把焦点投向个体。假以时日，统计

    中位数和群体平均值将不再是医学信息的载体。为了实现这个目标，除了技术进步的推动以外，我们每个人作为消费者，都迈出第一步引

    导这一潮流。即将到来的信息技术将会以前所未见的方式定义每一个

    人，我们每个人也都需要发掘自身的信息，为变革医疗行业出一份

    力。第二章 医疗系统的流弊

    ——群体VS个

    多关心患者，少关注病征。

    ——威廉·奥斯勒爵士(Sir William Osler)，1899

    ·

    在医学界，有个流行词——“循证”[2]。如果有什么东西是“特

    征”的，那么也就意味着这些东西是有质量保证的，且一定对患者有

    益。而在医学界，很大一部分测试与处方却并没有很完备的实用性证

    据支持。最近加州的一项民意调查显示，65%的民众相信他们所受到

    的医疗健康服务几乎都是基于坚实的科学证据。然而，当权威机构美

    国国家医学院(The Institute of Medicine)的医学专家与研究员们

    被问起同样的问题时，结果却出人意表，他们在权衡再三之后断定，在实际行医过程中，有有效证据支持的不到一半。

    接下来，让我们谈谈世界上应用最广的处方药——立普妥

    (Lipitor)。立普妥是一种HMG CoA还原酶抑制剂，它能有效地降低

    患者血液中的胆固醇水平。立普妥并不是第一款被广泛应用的抑制

    剂。早在1980年代，洛伐他汀(Mevacor)、普伐他汀(Pravachol)

    和辛伐他汀(Zocor)就已投入使用。但是，立普妥因其降低胆固醇的

    优良效果、极少的副作用发病率，以及非常有力的市场营销，成为了

    使用量第一的抑制剂。全球范围内每年的销售额超过130亿美元，创造

    了有史以来最丰厚的处方药销售成绩。

    2008年，立普妥的市场营销引起了广泛的关注。当时，人工心脏

    的先驱人物罗伯特·贾维克医生(Dr. Robert Jarvik)在电视、报

    纸、杂志和广播上铺天盖地地宣传立普妥，而贾维克医生本人却从未

    行医。电视广告中，贾维克划着一艘赛艇穿过群山环绕的湖面。而实

    际上，划赛艇的是贾维克的替身。除此以外，我们还获悉，贾维克仅

    仅在他和制药公司签订了那份为期两年、代言费高达135万美元的广告

    合同之后方才开始服用立普妥。但是，比起一位没有行医执照的医生

    把他的医嘱推送给数百万人，更加令人不安的事还在后面。

    立普妥的广告上写着“立普妥能够降低36%的心脏病的发作几

    率”。发作几率降低36%，这真让人印象深刻。在美国，每年心脏病

    的突发次数高达上百万次，而这也是常见的致死原因。那么，这是不

    是意味着，每年立普妥就能够降低超过三分之一的心脏病发病次数，数十万起悲剧是不是就能免于发生呢？但是，这幅出现在《纽约时报》《今日美国》(USA Today)与

    《华尔街日报》的整版广告的下方附加说明写道：“该数字来自于一

    项大型的临床研究，3%的服食糖丸与安慰剂的患者出现了突发心脏

    病；而在服食立普妥的患者中，这个数字是2%。”现在我们就来谈谈

    循证医学：每一百位服用立普妥以预防心脏病发作的患者当中，仅一

    位能够受益于药物的疗效，其他九十九位则不受影响。那么，为什么

    我们要让成千上万的人在他们的余生中每天服用立普妥或其他抑制

    剂？对于那些没有参加医保的不幸的人们来说，这些药物每天要花掉

    他们4美元，每年的花费则高达1500美元。这甚至促使约翰·凯里 [3]

    2008年就此在《商业周刊》上撰写了一篇专题报道：《胆固醇药物

    真的有任何作用吗？》(Do Cholesterol Drugs Do Any Good？)

    广 泛 使 用 抑 制 剂 ， 其 中 一 个 主 要 原 因 就 是 “ 替 代 终

    点”(surrogate end point)。替代(surrogate)意味着“使用其

    他东西来代替原本的东西”。“替代终点”这个词也差不多是这个意

    思。尽管医生为患者开具抑制剂的目的是预防心脏病、中风或者死亡

    (真正的终点)，而血胆固醇指标则是很好的度量衡。医生会将“替

    代终点”——降低血胆固醇视作患者的治疗指标。理论上来说，低密

    度脂蛋白(low-density lipoprotein，简称LDL)每降低一个百分

    点，那么心脏病的发病风险也就跟随降低1%。所以，我们有两个“终

    点”——血胆固醇水平与心脏病发作，它们俩的追踪方式非常的接

    近。

    不幸的是，情况并非如此。几乎每一位服用过立普妥的患者的低

    密度脂蛋白都会下降，而且效果显著。看到低密度脂蛋白的读数从

    150mgdl(毫克分升)跌至90mgdl，患者和医生都很满意。医院甚

    至会检查患者的就医记录，以评估医生的医疗服务质量，确保医生务

    必给每一位低密度脂蛋白水平高于130mgdl的患者开具抑制剂。如果

    医生没有为患者开具抑制剂，那就算作医生的过失，他们没有遵

    循“特征医学”，即便病历上注明是因为肌肉炎症等副作用而无法使

    用抑制剂。每过一段时间，医务人员会收到月度或者季度报告，指示

    他们应当开具符合标准的处方。

    因此，所有服用过立普妥的患者都会拿到一份漂亮的血液化验结

    果。但是，每100位从未有过心脏病发作经历，但却有这类风险的患者

    里头，仅仅只有1位能够获得实实在在的收益。由此推知，广告宣传中

    优势显著的疗效说明可能只是一些装饰性的措辞，它们只是把验血结

    果中的超标项目扭转回来的治标手段，而服用这些药物却要冒着承受

    身体出现副作用的风险，而且，仅仅立普妥这一种药物，近期就已经

    为美国人民增添了一张每年3000亿美元的处方药账单。对于那些已经遭受过突发心脏病的患者来说，他们服用这类药品绝对是合情合理

    的。但是在基本预防中就大规模使用这样的药物，除了有“替代终

    点”理论的巨大影响外，还是我们对临床试验解释的自然结果。

    循证医学的“圣杯”，是严格实验条件下的大规模随机对照、双

    盲测试以及安慰剂对照的临床试验。即，10000乃至更多的患者被随机

    分为两组，一组发给试验药物，另一组发给安慰剂，而无论是患者还

    是医生，都不清楚具体自己拿到的是何种药物，接着再对主要病征进

    行长时间地跟踪，观测药物是否起作用。图2.1是近期一项测试可定

    (Crestor)药效的试验中患者的心脏病、中风以及最终死亡的曲线

    图。可定是一种新药，其降低胆固醇的能力甚至比立普妥还要强。试

    验召集了17800名患者。试验中，安慰剂组有4%的人病发，而在服用

    可定的实验组中这个数字是2%。经过统计分析，两组的组间差异显

    著。统计显著的意思是：如果上述4%比2%的组间差异仅仅只是碰巧

    出现而非药物所致，那么这种偶然性的出现概率小于万分之一，所

    以，研究者判断实验结果断非偶然，而是实验药效引致的结果。但问

    题是，在每100位患者当中，药物只能帮助到其中的2位，而方法却是

    要求全部患者均必须在其余生中服用该药，这么巨大的代价是否值

    得？其余98位无法受益的患者该怎么办？而药物将会在每400位服药者

    中引发其中1位出现不可预期的糖尿病症状，这又应当如何取舍？近年

    来 影 响 力 剧 增 的 国 际 医 学 协 会 考 科 蓝 协 作 组 织 ( Cochrane

    Collaboration)回顾了十四个随机化试验的全部数据(加总超过

    34000名患者参与)，并总结道：对于先前并未遭受心脏疾病困扰的人

    来说，抑制剂的整体净效益为零。

    图2.1 试验设计：瑞舒伐他汀组(实验组)和安慰剂组(控制组)，历时四年，参与者为

    17800名被随机分配到两个大组的患者；试验结果：横轴为年份，纵轴为死亡、突发心脏病

    和中风的发生风险。

    这已经是循证医学试验所能得到的最好结果了。立普妥和可定的

    疗效测试属于顶尖水平的大型试验，这些药物之所以能够广泛地应用于预防心脏疾病，上述试验功不可没。和其他处方药比较起来，立普

    妥和可定都没有什么特别不寻常的地方，它们都是常见药物，并且受

    到大力推广。但是，它们都是人口医学框架下的治疗手段——这与个

    体健康的维护和诊治毫不相关。“抑制剂万能”的论调被称为“医疗

    普及化”现象，并且催生出每年260亿美元的抑制剂处方药费用。当前

    医学界的做法不是去确认每100人里那一到两位可能受益的个体，而是

    利用看似无可匹敌的统计证据来制定统一的标准，并借此筛选人群。

    如果这些人的检查结果超标或者失常，那就要求他们服用相同的药

    物，接受相同的治疗。甚至出现“NNT”这一术语——接受治疗的人数

    下限(numbers needed to treat)，它的意思是一款药物的最低使用

    人数，低于这个数字，药效就很难出现，而高于这个数值，医生就能

    够在其中几位服药者身上看到该药的预期疗效。你甚至可以在

    www.theNNT.com网站上查询到许多药物的NNT数据。今天，循证医学思

    想下的制度设计和诊疗方法，只能有利于一个抽象的群体，而无法惠

    及具体的个人。

    另一个主要的医学问题是权威崇拜。一些有名望的专家提出他们

    的医疗建议和“健康指引”，影响社会大众的医药决策，但是，这些

    专家的意见却缺乏足够的数据支持。这些健康指引常常会被刊发到一

    些主要的专业期刊上，影响既深又广，使人确凿无疑地认为这些建议

    就是标准的健康之道，而实际上，它们只是一些缺少事实支撑的个人

    意见。循证医学的基本原则是“基于证据”，而上面提到的权威崇拜

    则可以归类于“基于头衔的医学”。随着我们不断地累积越来越多有

    价值的个体数据和个体信息，我们有希望摆脱对这些建议和指引的依

    赖。

    与此同时，由于有缺陷的循证医学备受推崇，所以医疗事故能够

    借此而获得庇护。《纽约时报》的专栏版面上，原白宫管理预算办公

    室主任彼得·欧尔萨格(Peter Orszag)曾经建议：我们或许“能够

    为严格遵照循证指引的医生提供安全的避风港。”2009年，美国的经

    济刺激法案鼓励了医学研究中相对有效的成果，成立了患者导向医疗

    研究所。不幸的是，法案资金的投入收效甚微，最后只得到一些价值

    有限的数据，而且所有的努力和付出都流向了人口医学的方向。讽刺

    的是，这个新项目竟然被称为“患者导向医疗研究所”——真希望它

    能够名实相符!

    那是1995年的8月，在巴黎最奢华的酒店克里雍大饭店里，有史以

    来最大规模药物试验的指导委员会齐聚一堂。这个试验的代号为CAPRIE，征召超过19000名患者参加，目的是测试一款新的血管疾病药

    物的疗效。它想要打败阿司匹林。这两种药物都能够预防血凝块的形

    成，但机制各异。而最重要的区别是价格：每片阿司匹林只需要几美

    分。但如果这款新药最终获准上市许可，则意味着每天4美元的支出。

    当时房间内坐着20多位血管疾病方面的专家以及赞助这次试验的赛诺

    菲公司的高层管理人员。每个人都知道这是一场豪赌：研发新药耗资

    数亿美元，而如果药物能够被推向市场，回报将会更为丰厚。

    当时，我也是房间内的其中一名专家。我急切地想要看看关键的

    数据，因此快速地翻阅结果手册——波立维(Plavix)的溶栓效果是

    否较之阿司匹林更为优胜？试验结果却让我感到相当失望。最终的数

    据显示，改善效果只有8.7%，换言之，100人当中只有2位能有疗效。

    可是这仍然被公认为是第一流的循证医学试验，而实验结果也表明了

    药物对于罹患血管疾病的病者群体具有潜在的好处。该会议后的一年

    内，FDA(食品药品监督管理局，Food and Drug Administration )

    就联同世界其他监管当局一同批准了该药的使用。波立维自此推向广

    大的血管疾病患者。

    截至2010年，波立维成为全球销量第二的处方药，年销售量90亿

    美元，仅次于立普妥。但是FDA同时也给予医生们警示级别最高的黑框

    警告[4]

    ：在缺少特定基因变异的患者身上，波立维可能无法发挥作

    用。这意味着至少有30%的人没办法正常对波立维进行代谢，换言

    之，药物无法在这些人体内产生效用。负责代谢作用的功能基因存在

    于肝脏细胞之中，称为细胞色素2C19(或者CYP2C19)。有效基因的缺

    乏，将导致波立维不能成功地抑制血小板的凝血作用，因而难以阻止

    血栓的形成。所以，如果患者由于血管堵塞而在冠状动脉内放置了支

    架，但他却携带着无法促使波立维代谢的等位基因(CYP2C19的等位基

    因)，那么这位患者在其支架处形成血栓的风险将会高于其他患者至

    少300%。虽然支架处的凝血现象并不常见，但是一旦发生，它将会产

    生灾难性的后果，往往导致突发心脏病或死亡。对于那些只携带着一

    个上述失能等位基因的个体来说，有时候问题的解决办法是将波立维

    的服用量加倍。然而，对于那些在CYP2C19的两个位置上都是失能基因

    变异的患者而言，他们无法代谢药物的概率就是100%。同时，也存在

    着促使波立维产生更快速代谢的等位基因。如果个体携带两个这样的

    等位基因，他所需要的药剂量则相应下降。但现实的情况是，较低剂

    量的波立维并不存在，而较高剂量的药物反应又从未曾在大型试验中

    受到测试。

    为什么要耗费足足二十年才发现人群中存在巨大比例的“无效个

    体”？实际上，在20世纪90年代末，就已经发现过药效在人群中反应不一这个事实。甚至前段时间还有一项针对健康人群的研究，测试了

    携带CYP2C19不同等位基因的人，结果显示：有25%的受试对波立维失

    敏，而这些失敏个体的身上更可能携带导致代谢失效的DNA变异。

    波立维的反应不一现象没有在二十年前或更早被察觉，有两个原

    因。第一个原因可以归结为循证医学的影响。这是一种以群体为基础

    的研究范式。在CAPRIE试验中，药物效应不是很大，但也已经可以支

    持药物获得上市许可，促使其步入正轨，被广泛地推崇和使用。想象

    一下，如果这个试验中的每一位患者都接受基因型检测，而那些无法

    代谢波立维的个体因此而被排除，这会有什么影响？如果真的这样操

    作，药物适用的人群范围会缩减，而疗效证据的有力程度也会减弱，这将导致药物上市后的目标受众减少。考虑到通过测试就意味着全面

    有效的医疗效果，而在整个试验中也已经有足够数量的“敏感个

    体”对药物产生正面反馈，因此，制药公司是不会愿意对患者进行区

    别对待的。

    第二个原因源于药品的使用标准。所有患者服用相同剂量的药

    品，这是药物发展史上的一个常见问题。所有的用药个体都会对同一

    剂量的药物产生相同的反应，这怎么可能呢？人与人之间的差异是巨

    大的，年龄、性别、体重，更不用说新陈代谢的速率和基因变异的类

    型，综合考虑这些因素后，某种药品真的具有相同剂量标准下的统一

    疗效吗？但是对于药厂来说，这就是他们的制药假设：标准剂量将适

    用于所有患者。对简易的追求永远是第一位的。如果要因应患者的具

    体情况制定多种剂量标准，那就需要更多更大型的临床试验和更复杂

    的市场营销手段。医生对患者进行药物治疗时，改变剂量的行为是相

    对罕见的，初始剂量理所当然地使用默认水平，剂量标准缺少适宜的

    微调指引和校正规范，药厂对此心知肚明。“一刀切”操作所带来的

    便利是医生和药品制造商都乐意接受的，这使得他们的工作得以简

    化。由此，这也是构成当前医学界内人口医学观的一个本质元素。

    1984年2月11日，周六的早晨。一位57岁带着波兰口音的银发妇女

    来到了急诊室的门口，她是一名钢铁工人的妻子，平时每日一包香

    烟，而且还有突发性心脏病的家族史。到达医院之前，她已经忍受了

    一个小时的严重胸口挤压痛。她大汗淋漓、面色苍白并且一脸惊恐。

    她的心电图显示，一场重度的心脏病发作即将降临，她的心肌损伤很

    可能会超过40%。在当年的医疗技术背景下，医生可以做的只是为其

    提供氧气和吗啡以缓解疼痛，为其注射利多卡因(Lidocaine)以抗止

    威胁生命的心律不齐。然后，除了祈祷之外，就别无他法了。但这位女士恰巧碰上了一个特殊的时机——她将成为首位接受t-PA救治的患

    者。

    t-PA是一种经由基因改造而制成的溶栓特效药，医学上称为组织

    型纤维蛋白溶酶原活化剂。实际上，这是一种人体内自然生成的血块

    溶解酶，但是在心脏病发作或中风时，血块位置的附近缺少这种物

    质。当时，患者正在痛苦地挣扎，包括我在内的每一位进行急救的医

    生都希望尽快为其实施静脉注射，把这种蛋白质输送到血栓形成的位

    置，如果药物产生预期的效果，心脏的供血将会得以重建，而心肌损

    伤也能够全然避免。

    周日早晨的巴尔的摩城市医院，一般情况下只会有疏疏落落的几

    位见习医生在查房，而这时候出现资深的主治医生，实属极不寻常。

    这是一个历史性的时刻，一组资深主治医生受召进行一场紧急的心导

    管检查(cardiac catheterization)，超过二十名医生同时现身。我

    们使用一条精细的医用导管，在X光的导引下，从大腿处进入身体，并

    沿着动脉上行，最终到达心脏部位。检查过程中，当导管接近位于冠

    状动脉的目标位置时，造影剂从导管口释出，我们观察左前降支动脉

    是否发生了阻断。不出所料，我们找到了血栓形成的位置，确实是此

    处。然后我们通过右前臂上的静脉注射，为其注入t-PA。由于这是人

    工合成t-PA的首次使用，我们对于有效剂量的具体数字并无把握。经

    过讨论，我们决定先行注入20毫克，然后观察栓塞部位处的动脉血流

    能否得以恢复。t-PA注射完成后，我们不断地拍摄大量的成像照片，密切观察造影剂有没有冲破栓塞位置处的血管，大约十五分钟后，血

    流恢复了。患者的胸部疼痛逐渐缓解，气色也开始恢复，心电图上的

    参数慢慢回归正常，而在手术室及其隔壁控制室里的大批医生和护士

    随之欢呼。我也兴奋地喊叫了起来。当时，我并不知道20毫克的t-PA

    剂量实际上完全不足以打通堵塞的血管，而在那场手术中，心脏动脉

    处的血流恢复很可能要归功于反复注射的造影剂。后来我们才认识

    到，对于大部分心脏病发作的患者来说，他们需要100毫克的t-PA和45

    分钟的平均时间来疏通阻塞的血管。医学教科书又要增添新的内容

    了。

    几年以后，足够的数据显示，t-PA能够在绝大多数患者身上快速

    地溶解血栓，因此，由众多心脏病学方面的医学专家组成的FDA顾问小

    组决定衡量这些证据，考虑是否批准t-PA的正式应用。1987年上午的

    听证会评审的是链激酶(streptokinase)的上市许可，这是一种来源

    于链球菌的廉价溶栓药，它已经出现了近十年。在大部分意大利医院

    的支持下，一场有12000名患者参加的大型试验得以实施，并显示出链

    激酶可以有效地挽救患者的生命。相比不使用任何溶栓治疗的患者组，使用该药的死亡率下降了大约20%。静脉注射链激酶这一针对心

    脏病发作患者救治的应用申请，得到顾问小组全体的一致通过。下

    午，轮到t-PA申请的评审，与链激酶申请不同的是，针对t-PA的研究

    只有替代终点的数据。这些研究显示t-PA在溶解血栓和恢复血流等方

    面的效果都大大优于链激酶，而约翰霍普金斯大学的一项小型试验更

    进一步，证明了相较于安慰剂组，接受t-PA注射的患者其心脏功能恢

    复更佳。但没有数据直接说明t-PA可以有效挽救性命，因此，顾问小

    组拒绝了t-PA的申请。

    t-PA拒申之后发生的事情让我终生难忘。评审会议在一个宽大的

    会堂举行。当时还没有移动电话，在会堂的后方有几部投币式的公用

    电话，我听到好几个股票经纪人此起彼伏地对着话筒大喊——卖出基

    因泰克的股票!基因泰克公司(Genentech)是t-PA的制造商。《华尔

    街日报》后来刊出一篇评论文章，名为《食古不化委员会》(The

    Flat Earth Committee)。在这篇报道中，一家凭借技术创新而成立

    的生物科技企业，其研发出来的基因改造产品t-PA，因为替代终点数

    据不可被接受而功亏一篑。

    最后，在大力度的游说下，加上更多有效防止充血性心力衰竭的

    相关证据被提交，t-PA终于在次年争取到了FDA的批准。但是它的每剂

    价格高达2200美元，而链激酶则只需要300美元，费用悬殊，且不存在

    相应的疗效比对数据——这需要通过循证医学实验加以论证，而显著

    的统计差异是其关键。t-PA的疗效证据由后续的一个欧洲试验提供，那次试验直接比较t-PA和链激酶，但二者在患者生存率上却没有表现

    出显著的差异。医生们感到疑惑，更快速和更有效地溶解血栓是否真

    的能够帮助到患者？可能在t-PA的效用结束后血块又再次开始堆叠，可能链激酶除了溶栓之外还有其他的益处未被发现，又可能t-PA的使

    用量不足或者使用方法有误。治疗突发心脏病的医生和医学专家都感

    到相当的困扰，为什么t-PA的溶栓效果极佳但最终的疗效却平平无

    奇？这让人产生困惑，而无需困惑的是：除非有明确的证据显示t-PA

    可以更好地拯救患者，否则它不会被优先使用。

    直到1990年，一场代号为GUSTO的t-PA大型试验提上了日程，当先

    导研究给出了正面反馈之后，横跨二十个国家的41000名突发心脏病患

    者被列入试验，这个试验1991年开始，至1993年结束。这在当时是美

    国所组织和发起的最大型的临床试验。试验采用直接终点的数据，考

    察突发心脏病患者在接受治疗后三十天内的死亡存活的比率。试验

    结果显示，t-PA的疗效优于链激酶15%，死亡率由链激酶组的7.3%降

    低至t-PA组的6.3%。这意味着在每100位患者中，有一位，较之使用

    链激酶，他使用t-PA的疗效更佳。唯一的难题是如何区分出这些能够对t-PA产生特殊反应的人群。在GUSTO试验中我们没有找到这个问题的

    答案，到了今天依然没有。

    数年前，我有一位在克利夫兰临床医院(Cleveland Clinic)工

    作的医生同事，他在年度身体检查中发现其前列腺特异抗原(PSA)的

    验血结果出现异常。确定检查结果无误后，他决定接受前列腺活组织

    检查，以进一步确认PSA数值的上升是不是由前列腺癌所引致。这并不

    是一项简单的手术程序：医生将用一根医用导管从生殖器的前端插

    入，穿过阴茎，然后用一把叫做活组织检查刀的微型钳状工具在前列

    腺处切取多份体积极小的前列腺组织(伴随着剧痛)，以用于癌细胞

    的检查。结果出来之后，没有发现癌细胞的存在证据(“假阳性”的

    PSA)，但我的这位同事还需要在来年中每隔六个月接受一次上述检查

    手术，以确保没有任何前列腺癌细胞成为漏网之鱼。美国国内每年有

    1250000的男性被告知假阳性的PSA结果，并将在接下来的几年内接受

    多次前列腺活体检查，我的这位同事只是其中之一。而在美国，每年

    进行PSA测查的男性有三千万人。

    理查德·埃布林医生(Dr. Richard Ablin)现在是亚利桑那大学

    的一位病理学家，他在1970年发明了PSA。四十年后，他在《纽约时

    报》上发表了一篇专栏文章，《关于前列腺的大错误》(The Great

    Prostate Mistake)，文章写道：“PSA测试的流行引发了一场劳民伤

    财的公众健康灾难。”我从未见过哪个临床测试的发明者会宣称自己

    的发明是某场公众健康灾难的元凶。众所周知，发明者往往会无限度

    地为其发明背书，而非相反。那么埃布林为什么要发出这样的公众健

    康警告呢？

    前列腺癌在男性身上极为常见，其中15%以上的患者会被确诊。

    但是在全部男性人口中实际上只有3%会由于前列腺癌而死亡。所以大

    多数情况下患者罹患的只是非致死性前列腺癌，但是即便如此，他们

    只要一旦确诊，接下来的惯常治疗措施都是手术切除前列腺，然后再

    进行放射性治疗以及其他的癌组织摘除程序。仅仅PSA测试一项就已经

    耗费全美国每年30亿美元的医疗支出——以及数十亿计林林总总的后

    续费用：活组织检查、手术切除、进一步的治疗以及由于手术并发症

    而产生的费用，例如小便失禁或阳痿。埃布林在其文章的最后呼吁

    道：“医学界必须面对现实，停止滥用PSA筛查。这么做是为了节省数

    十亿美元的无谓支出，并解救数百万男士，免除他们继续接受那些多

    余而且有害的治疗。”尽管如此，为了对癌症进行早期检测而推行的大规模筛查，却是

    美国医疗健康系统中广受认可的惯常做法。最近的健康建议是所有年

    龄超过五十岁的男性都应该每年做一次PSA检查。而虽然近期出现了一

    些公开争议，但针对女性的健康建议仍然是年龄40岁以上就应该每年

    做一次乳房X光检查。每一位50岁的中年人都应该做一次结肠镜检查，并在此后每五年复检一次。就像循证医学中的“一刀切”问题那样，我们每个人的生物构成和环境暴露条件千差万别，医学界怎么能够一

    概而论所有人的健康状况，认定千人一面而不加区别？

    相对于男性的PSA筛查，女性需要做的是利用乳房造影术来进行的

    乳腺癌筛检。这种筛检方法，它的代价高低和假阳性结果的概率大小

    随年龄而分段。介于40到49岁的每1000位施行乳房造影术的女性中，98人(约10%)会得到假阳性的造影结果，60至200人(不定区间源于

    多个研究之间参与者的人数差异)将经受非必要的活组织检查，84人

    不得不经受额外的成像检查，常见的是磁共振成像或超声成像。每

    2000位参加筛检的女性中，仅有1位是由于参与了检查而免除因乳腺癌

    所致的死亡。在生命的最后几十年，这些比率数字不会发生太大变

    化。就算是70至79岁的年龄组，假阳性造影结果的发生率也是

    691000，额外的成像检查发生率是641000。过度诊断的事实确凿无

    疑，由此将产生多余的切除手术、化学治疗和放射性治疗；在40至49

    岁年龄段，过度诊断率为每千人1%到5%；而50至59岁年龄段，是每

    千人1%到7%。

    大规模筛查反映了人口医学不顾个体间的异质差别，一味倡导非

    必要的医学测试和手术治疗的事实。除了制造了许多假阳性结果的数

    据之外，异常的乳房造影结果还会对那些不幸女性及其家人造成严重

    的情绪困扰，这些无谓的精神负担对当事人造成的负面影响，难以估

    量。

    回到2003年，两位英国医生，尼古拉斯·瓦尔德(Nicholas

    Wald)和马尔科姆·劳(Malcolm Law)发表了一份关于“多成分药

    丸”的论文。一颗药丸包含6种药物：用于降低低密度脂蛋白的低剂量

    抑制剂；三种血压药物，剂量分别是各自单独使用时的一半；叶酸

    (维生素B)；低剂量的阿司匹林。瓦尔德和劳一同宣称，只要每一位

    55岁以上的人都服用这种多成分药丸，那么冠心病发病率将会下降

    88%，而中风则会减少80%。报告中还有一条引人注目的功效宣

    言：“它的安全性受到认可，如果广泛应用，较之其他任何单一干预

    措施，将会在西方世界的疾控预防领域产生更巨大的影响。”这份涉及多方利益的主张未经任何验证，充斥着纯理论的判断，它在医学圈

    中引起了巨大的争议。此外，建议某个岁数以上的所有人都服用一种

    包含6种成分的药物，这听起来让人感到相当诡异。

    这个多成分的概念或许可以让人联想到氟化物在食用水供应中的

    投放，后者是美国在1945年启动的大面积公共卫生工程，在总体上减

    少了15%的龋齿(蛀牙)发病率。虽然如此，全世界许多地方都存在

    着从未平息的反对声浪，这些反对者认为，食用水氟化关乎道德考

    量：这样的基础工程看起来就像是在强迫公众无条件地服用某种药

    物。当前，唯一已知的食水氟化副作用是氟斑牙，这是一种在牙齿上

    出现小块白斑的疾病。这看似无关紧要，但要是由于疏忽而使得水中

    含氟过度，牙齿将发生严重变质。这里的问题是，如果管理合理、操

    作得当，那么食水氟化的措施就既可以有效防龋，又不至于产生负面

    作用，取得适度平衡。但这些和多成分药丸有什么关系？

    在瓦尔德和劳的宣告公布几年之后，多成分药丸终于量产，但是

    产地位于印度，因为这样一种药物不太可能在传统的制药大厂生产。

    临床试验在2010年提上日程，所以现在还需要几年的时间来求证这种

    新的人口医学策略是否有其宣称的那么神奇。或许强制施行和实行药

    品费用减免能够有助于提升新药的认可度，尤其是在一个服用和购买

    多成分药品极不流行的国家，这些措施似乎更为必要。美国可能就是

    这样一个国家，这里只有50%的患者真正遵循医嘱，完全按照医生开

    具的处方单来定时定量地买药和吃药，而即便如此，美国人民的药费

    支出依然是高不见顶。

    如果真能成功推行，我们可能在某一天就像接受食水氟化工程那

    样接受复方药丸，每日食用，全民食用。(现在已经有充分的证据显

    示，我们的食水供应业已含有多种处方药物。)但是，把多种药物封

    装到一个胶囊中，剂量特殊而又固定，这种意图一劳永逸的想法显然

    与个体医疗的理念南辕北辙。这种做法不顾实际存在的个体差异，拒

    绝为每个个体的具体情况制定预防措施或者治疗方案，让每个人都服

    用明知带有副作用的多种药物，不仅药物可能会对不同的人产生不同

    的副作用，而且药物之间的交互作用也可能导致人体出现难以预料的

    不适症状。推广多成分药丸的方案不会尝试去关注那些针对个人的直

    接预防措施或为其量身定制的治疗方案，相反，它只着眼于群体层次

    上才能展现出来的正面效果，这就和其他基于大众的医学取向一样，面临着各种循证医学体系下的制度流弊。

    还有一点值得注意，这些基于大众的医学调查问题再多，它们至

    少全都遵照医学研究中第一流范式的指导，严格的操作和严密的设计

    一样不少。而消费者获取信息的典型途径则让人更为忧心：各式各样

    小型的观察研究，要么刊发于不为人知的期刊，要么来自道听途说的

    奇闻轶事，没有控制组、没有随机化，也没有衡量结果质量的明确标

    准。举例来说，一个研究中，实验组是两百个食用了两年维生素E的

    人，而控制组是另外两百个声称自己平时没有食用维生素E的人，前一

    个群体中患心脏病的人较少，因此这个研究下结论说维生素E有助于预

    防心脏病。这样下来，即便是非常大规模的观察研究也可能把我们引

    入歧途。一项询问了87245名护士的问卷显示，服食维生素E能够有效

    预防心脏病，降低30%-40%的患病风险。另一项5133名男士参与并持

    续十四年的研究也得出了相同的结论。但是，一旦维生素E的故事遭遇

    接连几个使用随机化、设置安慰剂控制组并具备双盲实验的试验时，观察研究所宣称的预防功能即时烟消云散。实际上，在其中一个有

    10000名患者参与的试验中，服用维生素E组的参与者反而显示出高于

    控制组21%的心脏病患病风险，让人倍感意外。

    观察研究的误导不止一次。其中一个令人印象最为深刻的错误涉

    及针对女性的激素替代疗法(hormone replacement)，这种疗法曾经

    以预防心脏病的名义风靡了数十年。制造激素替代药剂的主要厂商通

    过在医学期刊上的代笔文章宣传和普及这种治疗手段。而当随机化试

    验终于施行的时候，药厂的推荐和宣传马上成为了无稽之谈。妇女健

    康协会(Women's Health Initiative)的试验征集了超过16000名健

    康的绝经女性，比较使用雌性激素配合孕激素的实验组和使用安慰剂

    的控制组，发现实验组女性罹患乳腺癌、心脏病和心脏病发作、中风

    以及高风险血栓的几率显著高于控制组——这些代价远远盖过了激素

    替代疗法的益处，如降低结肠癌和髋骨折的风险。比对结果如此负

    面，以至于试验被提早叫停——原本15年的研究在启动五六年后结

    束。但是这个试验在2011年又发布了一批新的分析结果，宣称激素替

    代疗法的疗效差异受制于女性初次接受治疗的年龄，令人倍感混乱。

    现在任职于斯坦福大学的约翰·约阿尼迪斯(John Ioannidis)

    2005年在《PLoS医学》期刊上发表了一篇文章——《为何大多数公开

    登载的研究发现都是错误的》(Why Most Published Research

    Findings Are False)，为医学界送来一阵学术寒战。他的结论和本

    书的回顾和评论不谋而合：

    一、研究规模越小，研究发现的准确度就越低；

    二、药物或疗法的效应越小，研究发现的准确度就越低；

    三、与研究有关的利益纠葛越复杂，研究发现的准确度就越低；四、研究领域越热门(更多科学家队伍投身其中)，研究发现的

    准确度就越低。

    近似的论调来自《纽约客》乔纳·莱勒(Jonah Lehrer)的一篇

    短这《真相逐渐消逝》(The Truth Wears Off)。科学领域中存在的

    重大问题是试验的重复：初次研究后的重复性实验会出现令人惊异

    的“趋中回归”现象(俗称“胜者的诅咒”)；研究者的期望效应；

    研究成果的发表偏见(只发表符合研究预期的阳性结果)。这些问题

    让莱勒得出结论：“即使一个假设能够被证明，这也并不代表它就是

    正确的。”

    我不想过于消极，但是在对待任何新数据时，消费者的正确态度

    都应该是质疑，而不是简单的接受。不像我们的法律系统，被告在认

    定有罪之前都会被认为是清白的，新的科学数据或医学数据必须驳斥

    和超越所谓的“虚无假设”。换言之，由于默认研究假设中的预期疗

    效是无效的或不存在的，所以实验数据所表明的趋势必须绝对占优，才能得出使人彻底信服的证据，从而推翻默认的虚无假设。我发明了

    一个术语“无用文献”(litter-ature)，意思是太多的医学文献

    (literature)充斥着误导性或假阳性的发现。统计显示，现有的

    3800万份公开发表的论文中，被他人引用超过两百次的仅有0.5%，而

    有一半的论文从未被引用，甚至在采用过往研究来做合并分析

    (pooled analysis)的时候，许多与待分析主题有关的论文都被排除

    在外。这就是我说文献(及无用文献)数量泛滥的原因。

    所有这些问题都可以分别在商品名为Zetia和Vytorin的药品案例

    中窥见一斑。Zetia的有效成分是依替米贝(ezetimibe)，而Vytorin

    的有效成分为添加辛伐他汀(simvastatin)的依替米贝。这些处方药

    有助于降低血液中的低密度脂蛋白水平。依替米贝在2002年获得许

    可，这一许可基于小规模(但随机化)的研究，研究中衡量的是替代

    终点数据(低密度脂蛋白相比下降了19%)，而非直接终点指标如患

    病率或死亡率的减少。在给予上市许可时，FDA的假定是：无论通过何

    种途径，低密度脂蛋白的降低都会是有益于患者的事情。显示药物是

    否具有实际疗效的关键试验(以“改善”[IMPROVEIT]作为试验代号)

    迟迟没有开启，现在看来，完成时间最早也要拖至2012年。.同时，2008年开始陆续有小规模的随机化研究得出否定性的结果，依替米贝

    无法缓解动脉斑块的堆积，此外，甚至还有迹象表明这种药物与恶性

    肿瘤的促发机制存在关联。媒体的报道充满恐慌的语调，彼此之间矛

    盾重重，而接受来自药品制造商巨额资金援助的专业组织，如美国心

    脏病学学会(American College of Cardiology)和美国心脏协会(American Heart Association)，则径直宣告依替米贝是安全的药

    物。借此，该药在美国国内的年度销售达到50亿美元。

    我们该要怎么逃离这个困局？更好的研究可以给出部分的回答，但还不够。我们需要针对个体而非群体的实验数据。值得庆幸的是，人们获取这类数据的能力正在急速提升，一个新的医学时代即将来

    临：合适的药物，适当的剂量，针对确实需要医治的患者提供量身定

    制的筛查项目，正确的医生，以及合理的医疗支出。医疗服务作为一

    种常见的商品，其质量却一直不尽如人意。现在我们来看看怎样可以

    扭转这个局面。第三章 消费者的权力崛起？

    ——点击与骗局

    在悠长的医学史中，创新处处可见，从听诊器、X光照片到磁共振成像和机器人技术。医生拥

    抱每一次的技术进步，并将其用于改善对患者的诊疗和照护。而最近的迹象显示，医学的临

    床实践领域将会被彻底地革新，一股前所未有的创新力量正在汹涌而来：互联网。

    ——帕梅拉·哈茨班德(Pamela Hartzband)和杰若·古柏曼(Jerome Groopman)

    《新英格兰医学杂志》

    · 在这个星球上，人类数量超过了70亿。

    · 我们有300万名医生；

    数以万计的医院；

    6000款处方药，4000种诊疗程序与外科手术；

    无数的补充剂、草药和替代疗法；

    谁知道这是何，何时、何地、为何以及如何？

    · 一位58岁的举止外向、身材瘦削、思维敏锐的投资家从佛罗里达

    远道而来，向我咨询，他的到来让我感到些许意外。前一年的情人

    节，他太太送给他一份礼物——一次CT心脏扫描。她在广播与高速路

    牌的广告中获知了这种医疗服务的宣传。当时这项服务还针对情人节

    特别推出100美元的优惠套餐。

    但此前她的丈夫并无任何心脏病的症状，没有服用任何药物，每

    周至少打两场高尔夫球。可是他还是接受了太太的建议，择日去拆开

    那份礼物——他在一个椭圆形的机器里待了30到40分钟，直到完成了

    心脏扫描程序。

    医生告诉他，他的钙质指数高达710，需要尽快再做一次冠状动脉

    造影(相当于是冠状动脉的血流动态图，用于显示冠脉的解剖形态以

    及可能存在的堵塞)。他依照吩咐做了检查，并发现三分之二的心脏

    动脉中存在多处阻塞。佛罗里达的心内科医生为他植入了5个支架(没

    有做压力测试，也没有其他支持植入支架必要性的症状证据)，并在

    手术后为他安排了药物治疗：立普妥、β-受体阻滞剂、阿司匹林和波

    立维。

    现在，手术完成的四个月后，这名患者来到我的办公室，状态相

    当差。他显得忧心忡忡，害怕要是身上其中一个支架发生栓塞，他随

    时就有可能发生心脏病。他感到极为疲累，肌肉酸痛，这些症状让他

    心神不宁，既无法继续玩高尔夫球，又无法进行其他惯常的锻炼。他抱怨自己越来越抑郁，性生活越不和谐。一度健康硬朗的体魄和阳光

    惬意的生活方式，现在都被衰弱的身体和忧郁的心情所取代。了解过

    这位患者状况的心脏病外科医师们都不禁会问：“这到底是为什

    么？”

    不幸的是，这样的故事并不罕见。想想猎人和猎物：医生和医院

    广告，他们一手包办了大量的心脏扫描，患者每做一次扫描需要支付

    500美元的费用。一旦检测出现异常的指标，患者就可能要再做进一步

    的诊断性手术检查；如果结果呈阳性，那就需要向心肌表面的动脉管

    中植入金属支架。届时，心内科医生自我感觉非常好，因为他用几个

    支架就拯救了患者的生命，成功地防治了潜藏的严重冠脉疾病。但是

    观察患者的实际术后生活，却有一种本末倒置的观感。即使所有的治

    疗程序都顺利地实施，结果却可能适得其反，我们看到的或许并不是

    一个被拯救的生命，而是一个“心脏残疾”的人。

    我不愿意告诉这位患者他当初并不应该接受支架手术。没错，从

    他带来的血管造影相片中，确实显示出有两条动脉有胆固醇堆积，但

    是状况并不严重。当然，现在已经不可能去移除支架，我只能够做一

    些安抚的工作，让他知道并没有任何真实的危险在逼近。此外，我建

    议他停止服用某些药物，以消除他近期的不良症状，从而再次回到健

    身房和高尔夫球场。

    马克·吐温曾经说过：“当我手握榔头的时候，我看什么都是钉

    子。”外科医生的手术刀就是那把声名不佳的铁榔头：“一有疑虑，立即消除。”我的患者就是这种思维定势的受害者。他的遭遇已经足

    够不幸，但也还不是最坏的结果——2010年诞生了一项支架手术

    的“奥林匹克记录”。一位患者的冠状动脉各处在十年内被置入了16

    个支架，外加旁路移植术(搭桥手术)，以及28次冠状动脉造影。

    医学程序的不当使用甚至滥用是一颗难以砸开的坚果。首先，医

    生、医院和生命科学产业处于同一阵线，在利益的驱使下，执行的医

    疗程序数量只增不减。阿图·葛文德(Atul Gawande)在其2009年的

    《纽约客》文章《花费之谜》(The Cost Conundrum)里对这种现象

    给以生动的描述：“甚至，在他们的潜意识里，患者就是一台移动的

    ATM取款机。”可以肯定的是，并非所有的医疗程序均基于患者的利

    益。通过全美国所有的诊疗程序和外科手术施行频率统计分布图，我

    们发现了耐人寻味的地区差异，这就佐证了上述推断：决定是否为患

    者施行医疗程序，院方考虑的不仅是他们的病情和需要，还有其他的

    决定因素。采用地区比较的数据已经能充分说明问题，但若进行国别

    比较，事实则更为惊人。在法国，1000人中有192位会接受冠状血管造

    影或者支架植入手术。而在美国，这个数字是437，高出法国一倍以上。是法国人太谨慎还是美国人太不负责任？是因为美国人喝的红酒

    比较少吗？显然这并非关键。

    对于这位患者来说，造成这种结果不仅起因于那些不必要的诊疗

    手术，而且还源于他对医疗广告的反应方式，以及接下来他给予那位

    医生的信任，信任对方会给出客观的医疗建议和施行适当的诊疗程

    序。名目繁多、林林总总的诊疗程序、外科手术、处方药、维生素、补充剂、草药、替代疗法、非处方药以及家用医疗设备，或早或晚，一个人总要面对这些形形色色的医学名词，并且必须在这片名词海洋

    中找到正确的航向，我的这位患者所遭遇的问题，我们每一个人迟早

    都会遭遇到。解决问题的关键是，患者需要拥有更大的权力和更多的

    知识。但我们马上会看到，额外的信息不一定能够带来权力的崛起和

    知识的增长。这取决于信息的类型，是狂轰滥炸消费者的商业宣传

    (通过新闻曝光或者直接面向消费者的广告，即DTC广告)，还是消费

    者自己从医疗系统中细心挖掘出来的第一手数据(例如，访问Google

    学术搜索，或者登录那些专为某类疾病患者服务的社交网络站点)，如果消费者无法最大限度地检索和利用真实的医疗信息，那么各种各

    样的烦扰仍会纷至沓来。

    在伟哥(Viagra)、艾力达(Levitra)或西力士(Cialis)出现

    之前，从未有人听过什么是勃起功能障碍。当然，以前即使有人确实

    存在这样的问题，他们对此也是束手无策。但是现在，中年男士，尤

    其是那些经常观看电视体育活动的男人，无论是否真的产生这方面的

    功能障碍，他们都很可能认为自己存在类似的问题。多年以来，我遇

    到过无数的患者要求我开具治疗性功能障碍的处方药物。有趣的是，这些患者一般先通过电话提出要求，或者是在办公室来访快需结束

    时，等到他们的伴侣或亲友离开后，在我把他们送到走廊的时候，跟

    我说：“嘿嘿，大夫”，这种时刻，我都会知道对方接下来想说什

    么，并心领神会地把处方簿子拿出来。

    自1997年起，处方药的DTC定向广告取得合法地位，除了新西兰以

    外，美国是唯一一个允许这一类推销手段存在的国家，广告对象不仅

    仅是药物，而且还包括医用装置、筛查测试和生物制剂。医药用品的

    营销手法已经成为一个引人注意的大型产业，现在每年的营收超过50

    亿美元。医药公司在这方面的投入产出比极佳，每1美元的投入，至少

    能产生2至3美元的收入回报。近期一项超过1150名成人参与的消费者

    调查报告称，20%的受访者会受到DTC广告的影响，并主动要求医生为

    其开具某种处方药品。广告甚至能够创造临床症状，这种宣传手段被贴上“疾病贩卖”的标签——推送DTC广告，描述疾病症状，如“不宁

    腿综合征”或“社交恐惧症”，引导消费者对号入座，并借此制造恐

    慌心理，进而把成千上万的人送到医生的手里。

    有大量讨论DTC药物广告是否合理的学术文献和专栏辩论，它们常

    常会区分生活方式类药物(如伟哥)和生命拯救类药物(如立普妥和

    波立维)。一些人主张有必要针对后一类型的药物进行知识普及，但

    是，一则30到60秒的电视广告，在花费大部分时间对药物美化之后，关于潜在副作用的描述文字往往一闪而过，我们很难想象，这样的信

    息能在多大程度上提供有意义的知识普及。

    尽管许多药物的副作用都能够在严格控制的临床研究中(通过细

    致地观察参与者的治疗反应)被发现，但是，每当一种新药上市流通

    时，实际情况往往与此大相径庭。在任何年龄段上，都存在身患多种

    慢性疾病而同时服用多类药物的患者，这些人可能出现的不良反应，正在逐渐显现。一项医学试验可能征召数千人参加，但是一款获批上

    市的主流药物则可能被数百万人所使用。结果便是，那些罕见但严

    重、并且有可能致死的药副作用可能只会在大规模使用后才被发现。

    而在DTC药物广告大行其道的当下，一款新药将在人群中迅速地完成大

    面积覆盖，以至于难以预料的棘手的药物伤害事件将陆续浮现，构成

    一场由药物诱发的新型流行传染病。

    譬如说，一种药物有0.5%的风险导致严重的肝脏炎症，那么200

    位患者中就可能有1位因服药而产生急性肝炎。在测试药物的试验里，仅仅征集了400位患者，这么小的征集额，很可能这些患者中就没有肝

    炎患者(但实际上，现时肝炎在人群中的发病率约为13%)。那么当

    试验成功并且药物获批之后，大型的DTC攻势就会启动，在第一个月内

    20000名患者接受新药的治疗。超过100位患者因出现不适症状而被送

    至医院，有些甚至由于肝功能衰竭而死亡。但是，仅仅凭借现存的疲

    弱的监督机制，监管当局可能需要几个月的时间才能够确立起新药与

    致命肝炎之间的因果关系，届时，数百人已经受到药副作用的影响。

    多年来，社会上一直有声音呼吁监管当局应当设置一个两年的缓冲

    期，以限制任何新获批药物开展DTC广告活动。这个建议合情合理，但

    政府却没有任何实际的响应。几年前我曾经与俄亥俄州国会议员(现

    已是参议院议员)施诺德·布朗(Sherrod Brown)携手，向众议院提

    议制定禁止DTC广告的法规。这个提议在国会山上获得的回应，如同提

    供免费的齿根管治疗一般，应者寥寥。

    DTC广告是人口医学的一个缩影。数以百万的电视观众受到电视导

    购节目的轰炸，其中一些人在看过广告后就向医生索要他们实际上并

    不需要的药物。严重过量的不必要处方，连同人口医学中各种各样的制度性流弊，一同加重了医疗资源分配不合理的局面，造成广泛而且

    深远的影响。

    最近一名患者发电邮给我，讲述了一些他服用血压药的事情：

    · “一个月前，我把各种血压药和抑制剂都停了，我想感觉一下要是不吃药，我的身体会

    有什么变化，同时我还吃一堆我妻子买给我的补充剂，像是牛至草、通便剂和蜂王浆等等。

    今天早上，我在停药后第一次测量血压，高压188，低压108。我想我只能重新开始服用

    血压药了。”

    · 这位患者受过高等教育，明智理性并且家境殷实，但却被严重的

    血压问题所困扰。他以最大剂量水平服用两种不同的药物，以控制病

    情。几年前，他已经遭遇过一次轻度的中风。他怎么能够听信一些身

    心灵自然疗法医生的推介，用牛至草或黄连解毒丸(一种中国草药)

    来代替原本的药物，把自己推向中风或心脏病发作的危险之中呢？而

    蜂王浆？“提取自保育蜂腺体的高度复杂物质，密封于软胶囊内以保

    证功效的稳定”。这样的描述荒谬吗？

    我想这并不荒谬，因为补充剂和草药的使用量正在不断地扶摇直

    上。在美国，用于维生素、补充剂和草药的自费支出每年现已超过300

    亿美元，而全球范围内是每年600亿美元。相较于第二章内概述的循证

    医学流弊，这些产品的问题是缺乏药效试验，而如果进行测试，那问

    题则变为缺乏药效。2011年《经济学人》综述这个问题并总结

    道：“几乎所有的替代医学都是在胡说八道。”这份综述反复提

    到“这个产业里95%的产出都是噱头，”提供给大众的无非是安慰剂

    效应，“替代医学工业的出色之处只在于其安慰剂分销服务”。迄今

    为止，唯一一次证实保健食品具有疗效的随机化严格试验是检测氨基

    葡萄糖对膝关节炎的舒缓效果。结果显示，它对减缓疼痛和恢复活动

    性等方面存在显著的疗效，但问题是，现在市面上有数百种不同的氨

    基葡萄糖制剂，而且它们的指示服用剂量也各不相同。而这些问题还

    只是冰山一角：据记录，天然药品综合数据库中的膳食补充剂数量已

    经超过54000种。问题是，这些补充剂食品是否真的有效？哪一些有

    效？什么剂量水平下有效？

    那么接下来我们考察所有的维生素和草药，就像是上一章里看到

    的维生素E的案例，它们被认为可以提供巨大的健康功效，但是只要遭

    遇严峻的考验——随机化的安慰剂控制组试验，它们的把戏就会立即

    被揭穿。补硒能防治前列腺癌，圣约翰草治疗抑郁，银杏改善记忆

    力，紫锥花属预防感冒——这些效用都不存在。同样的状况发生在维生素B上，例如叶酸(B9)和维生素B12。一项12000人参与的试验发

    现，每一项检测指标——包括心血管不适和癌症的发病率，都在维生

    素B组中得到更坏的数据——正如维生素E和各类抗氧化剂的表现那

    样。维生素D的故事在近年来热闹非凡，但是当一项5504位七十岁以上

    女性参与的澳大利亚试验的结果公布后，这份热闹迎来了当头一棒。

    讽刺的是，那些随机分配到维生素D的受试竟然较之安慰剂组的女性出

    现了更高的跌倒率和骨折率。尽管美国国家医学院2011年的一份报告

    已经澄清了坊间传言的“悄无声息流行病”(因维生素D缺乏而导

    致)，并且找不到可以证实维生素D在癌症、糖尿病和免疫功能紊乱

    (例如多发性脑脊髓硬化症或心脏病)等方面存在预防疗效的任何数

    据，但是，消费者在网络上的相关议论仍旧热力不减。美国国家医学

    院针对维生素D的血浓度推荐水平是50nmolL(毫微摩尔升)，这个

    数字引来了强烈的非议，反对的声音认为能够支持这个推荐阈值的数

    据相当有限(正如第二章所综述的那样，这也是一个人口医学流弊的

    鲜活例子)。即便如此，维生素D在2009年的销售额还是超过了4.25亿

    美元。

    更多的例子比比皆是。含有Omega-3(鱼油)的保健食品现正风靡

    一时，人们普遍认为它有助于消解血液中的甘油三酯。但是目前为止

    唯一的确凿证据，来自经过重复性验证的随机试验，表明鱼油仅具有

    预防心脏病发作的功效，并且只对曾经发作的患者有效，而更近期的

    试验数据甚至开始质疑上述断言。大部分消费者都不了解鱼油的负面

    作用，包括肠胃不适、低密度脂蛋白的增加以及血液稀释作用——如

    果和稀释血液的处方药物一并使用，将有可能造成受伤后血流不止的

    状况。

    通过注射及通过胶囊服用睾酮补充剂的男性人数多于以往的任何

    时期。这可能是DTC广告铺天盖地袭来的宣传结果，这些广告诱导观众

    进行自我诊断，进而对号入座地判定自己患上了勃起功能障碍。但是

    无论真正的原因是什么，当前的问题都是严重的。近期一项关于六十

    五岁以上男性服用睾酮胶囊的随机研究显示，这些男性突发心脏病和

    心血管疾病的风险是一般人的四倍。很少有医生会主动告诉他们的患

    者这类风险。在我的男性心脏病患者中，有相当数量的人正在服食或

    注射睾酮制剂。但除非我特别询问，他们并不会提及这一点。而当我

    告诉他们睾酮成分将对他们的心脏产生负面影响时，他们无一例外地

    感到相当惊讶。

    防晒用品的情况也同样不容乐观。最近，我的妻子(一名典型的

    明智消费者)让我关注到了这类产品。它们不仅没有很好地预防皮肤

    癌，而且某些产品还可能是实际上的癌症帮凶。美国环境工作组织(Environmental Working Group)是一个非盈利的消费者自助组织，每年都会刊发关于防晒用品的报告。在第四份年度报告上，他们检测

    了500款市面上的沙滩与运动两用防晒产品，发现只有39款(大概

    8%)产品符合安全有效的标准。出现这种状况的一个主要原因是，防

    晒产品历来以防晒指数(SPF)来衡量其阳光防护能力的高低，而防晒

    指数仅仅针对中波紫外线(UVB)的防护。可是，当前并没有估定长波

    紫外线(UVA)防护能力的任何标准，而美国大部分防晒产品中都没有

    (或只有极微量的)长波紫外线防护成分。负有防晒产品监管责任的

    FDA自从1978年以来就没有修改过这方面的规定。

    请注意，涉及长波紫外线防护成分的规定之所以缺失，其中一个

    原因是来自于防晒产品制造商所施加的巨大压力，包括强生(露得

    清)、默克-先灵葆雅(水宝宝)、宝洁(玉兰油)以及巴黎欧莱雅。

    有趣的是，含有可靠长波紫外线防护成分的欧洲地区产品已经推行多

    年。反观美国，如果我们进一步深入观察，还会发现许多防晒产品

    (41%)含有某种配方的维生素A，即棕榈酸视黄酯，这是一种与皮肤

    癌有关的物质。尽管没有随机化研究直接支持“防晒产品引致皮肤癌

    症”的推断，但是，防晒产品的广泛使用伴随着基底细胞癌和黑素瘤

    的发病率上升，这样的医学观察结果，加上基于生物学合理性[5]

    的推

    理，我们有理由得出“防晒产品可能致癌”的结论。2011年中期，FDA

    终于颁发了针对防晒产品成分要求的新规定。

    当我的妻子拿出一管“露得清轻透无感防晒乳”出来的时候，我

    意识到防晒产品的问题多么的迫在眉睫。这款产品上声明“广谱

    UVAUVB防护”，可事实上它已经在多次长波紫外线测试中检验失格。

    但是让人真正大开眼界的是，我发现这管乳液的正面印上了美国癌症

    学会(American Cancer Society)的会标，以及一句“有助于预防皮

    肤癌”的文字。为什么美国癌症学会的会标可以印在露得清的产品包

    装之上？底部有一排字体极小的说明文字：“美国癌症学会(ACS)与

    露得清一同致力于推广皮肤癌的预防，倡导防晒产品的使用。美国癌

    症学会并没有为任何特定的防晒产品背书。露得清向美国癌症学会支

    付了一笔使用版税，以便使用其会标。”

    许多同类产品都存在着类似的标签声明，除此以外，鉴于FDA并不

    监管草药类的补充剂，现在有越来越多的关注投向了这个领域。最

    近，在40类草药类补充剂中发现有16种经测试存在超过合法剂量的杀

    虫剂成分，同时还存在着虽然未达警戒线水平、但仍然使人担忧的重

    金属元素(如镉、汞、砷)浓度水平。另一个研究显示，来自300家制

    造商的2000种膳食补充剂中，超过14的产品的实际有效成分大大低于

    其宣称的含量。而且这些草药食品还会与传统药品产生不可忽视的相互反应。例如，圣约翰草和常见的稀血处方药华法林同时服用的话，前者会干扰后者的药效。但是绝大多数患者都不了解这些相互作用，而且由于担心传统的医护工作者可能存在偏见，也不太愿意让医生知

    道自己正在服用保健食品或草药。(更糟糕的是，只有2%的医生会花

    时间询问患者是否有食用这一类补充剂。)即使存在这样那样的风

    险，美国人仍有超过一半的人食用各种维生素补充剂，超过25%的人

    食用草药类的补充剂。

    我当年在俄亥俄州及密歇根州行医坐诊的时候，如果在来访结束

    时医生没有为其开具处方，患者将会感觉缺少了一个环节，这种现象

    在当时相当普遍。可是到了2006年末，我来到加利福尼亚州工作时，却发现一种截然不同的就医态度：处方药，可免则免。两相对比，差

    别明显，但是这前后两地的差别，并不仅仅是地区差异。我在加州的

    经历是一个时代的标志。对于传统医疗体系，消费者的不信任感与日

    俱增——不信任医生，更不信任药厂。消费者在行使他们的权利，积

    极主动并独立自主地搜寻各种自然疗法，这些疗法也会有其宣传手

    段，但并非经由DTC电视广告宣传。相反，一些电视医生如安德鲁·威

    尔医生(Dr. Andrew Weil)，则广受消费者的信赖。威尔医生推荐使

    用自然疗法类的草药和补充剂，并兴致勃勃地建议消费者通过其官方

    站点进行购买。甚至连梅蒙特·瓯兹医生(Dr. Mehmet Oz)——一位

    因奥普拉脱口秀而闻名的电视医生，现在已经有了自己的电视节目，并且著有数本“怎样去做”(how to)系列的书籍。我与瓯兹十分熟

    悉，对他极为敬重，但是，竟然连他都在吆喝维生素和补充剂的食

    用，并且其宣称的疗效远远超出已有数据的支持。这些营养产品的深

    入民心，至少从一定程度上反映了消费者反抗传统医疗体系的心态。

    无论这种态度是对是错，它都是消费者权力逐渐崛起的标志。

    作为患者或其家属的消费者正在转向各种类型的替代疗法——大

    约40%的美国人尝试过某种形式的替代医学，这显示出了消费者的不

    信任情绪和抵抗精神。大部分医生都在替代医学面前表现出怀疑的姿

    态，这些替代医学治疗包括：针灸、生物反馈、灵气疗法、顺势疗

    法、脊椎按摩师的手法治疗、芳香疗法、催眠、阿育吠陀以及更多各

    式各样的辅助医学。一位医生为这些各色疗法贴上“江湖医学”的标

    签。近期发生了一件特别的事情，强化了对于替代疗法的怀疑论调：

    西蒙·辛格(Simon Singh)是一位英国科学家和科普作家，他写了一

    本关于替代医学治疗的书，书名叫《把戏还是治疗》(Trick or

    Treatment)。这本书挑战了那些脊椎按摩师的疗效声明，质疑他们治

    疗儿童哮喘的实际能力，并因此而接到了英国脊椎按摩协会(British

    Chiropractic Association)以诽谤为名的控告。辛格耗费了两年时间，支付了数额庞大的应诉费用，最后总算胜诉。很明显，写作这本

    书的赌注巨大——无论是经济投入还是医学辩论，都胜负难测。同

    时，这件事情提醒我们，必须厘清某种替代治疗方法究竟是夸夸其

    谈，还是真的具有积极的功效。

    我的亲身体验或许更具启发。在我的妻子苏珊和我搬到圣地亚哥

    之后没多久，她就不得不承受一场意料之外但却相当紧急的子宫切除

    术。当知道可能患上了晚期的播散性子宫癌时，她吓得目瞪口呆。紧

    接而来的就是失眠，甚至之前从未曾有过高血压历史的她，震惊之中

    血压也飙升至收缩压180毫米汞柱的水平。

    当时我作为心内科医生在斯克里普斯研究所工作，那里是顶级的

    综合医学中心。我绞尽脑汁想尽办法，走遍整座医院，寻找是否有类

    似生物反馈那样的治疗手段可以帮助苏珊舒缓她的焦虑。我感觉自己

    像是一个无神论战士，但却在散兵坑里虔诚地祷告。最后我真的找到

    了一位在斯克里普斯工作的治疗师。第二天，苏珊前去接受了大约30

    分钟的催眠治疗，以放松身心。当我在苏珊刚刚结束治疗见到她时，我看到了一个迥然不同的人：情绪平静，并且对于几天后的手术感到

    完完全全的安心无忧。另外，她还获得多卷意象引导磁带，通过聆听

    以获得放松，尤其是晚上的时候。我永远不会忘记，当她坐在轮椅上

    被推进手术室时，她向负责手术和麻醉的医护团队投以的笑容和自

    信。

    手术后，她疼痛难耐，再次精神紧绷，而这一次我有机会目睹到

    了催眠治疗的全过程。还是上次那位治疗师来到她的床前，当时她正

    处在焦虑之中，收缩压也飙高至170毫米汞柱，但是刚一进入催眠状

    态，我看到她的血压跌至120毫米汞柱，又回到了平静和放松状态。这

    真是让我大开眼界。随机试验显示，生物反馈、针灸、催眠以及意象

    引导都具有显著的效果。例如，前两项技术能够控制或调整升高的血

    压，尤其是在血压轻度飙高的情况下。这些技术还能为许多人降低偏

    头痛的频率和强度。利用轻柔音乐以控制呼吸、放松身体的意向引导

    磁带，能够帮助心内直视手术患者进行术后恢复。还有研究显示，生

    物反馈是有效的补偿治疗，能够帮助大小便失禁的患者进行括约肌控

    制练习，从而高效地介入一部分个体的恢复训练之中。所以，虽然支

    持草药和补充剂的试验数据相当有限，但是也有一部分锚定某些“触

    碰治疗”的出色研究，表明了在特定条件下这类介入手段的有效性。

    这个小节开头处所引用的电邮，反映出患者由于心绪不宁而产生

    的现象——不遵医嘱。当前已有无数的研究记录表明，只有50%的患

    者切实地遵循医生开具的处方计划。这并不是说刚好有一半患者不遵

    照医嘱，而另一半则完全遵循。实际上的边界并没有这么泾渭分明，同一名患者也可能存在遵循或不遵循医嘱的时候。让人意外的是，是

    否遵照医嘱与受教育水平或智商的关系相对不大，而且这种现象与社

    会经济地位也没有明确的关联。基数如此之大的消费者群体不遵医

    嘱，其理由与处方药的价格高低也没有明确的关系，此外，处方是否

    为专利药也不存在显著影响，大多数情况下专利药的服用成本高达200

    美元月，而非专利药也与之相差无几。近期一项调查或许能够提供

    合理的解释：2010年，《消费者报告》(Consumer Reports)进行了

    一次针对DTC反应的调查，数据显示大约70%的消费者认为药品公司对

    医生开具何种处方拥有巨大影响，而多于80%的人则相信医生能够从

    特定处方药中得到回扣，还有超过70%的人担心医生收受酬金，在患

    者不知情的情况下为药品提供推荐或者扮演其代言人。

    医疗程序就像是某种产品，会受到它们的发明者的极力推荐，甚

    至在批准手续完全缺乏的情况下。最近几个月，我有两位熟人的家人

    出现了多发性脑脊髓硬化症(MS)的疑似症状。我把他们都转荐给了

    位于三藩市的加州大学的一位同僚斯蒂芬·豪泽医生(Dr. Stephen

    Hauser)，他在我眼中是MS领域的顶尖权威。豪泽医生为他们各自制

    定出详细的诊疗方案，但是这些方案的每日实际施行则是由患者所在

    地区的神经病科医生来负责。

    从我的角度来观察MS治疗的现状，当看到创新型的“静脉疏通程

    序”时，我感到某种程度的惊骇，这真是一个时代的标志。意大利费

    拉拉大学的保罗·赞博尼医生(Dr. Paolo Zamboni)发明了一种“解

    放程序”，他使用气球来撑大颈部和胸部的静脉，这些静脉的功能涉

    及脑部血液的回流。一般认为，MS患者的颈部静脉更可能出现血管收

    窄。赞博尼医生声称，他在109位MS患者身上100%地发现了静脉阻

    塞，但是在177位没有MS的患者身上静脉阻塞的数字则为零。尽管这种

    现象已经广受证实，但是它并不必然支持“撑大静脉将有助于疾病治

    疗”的论断。事实上，针对MS的科学研究已经强有力地表明，疾病的

    生理基础是免疫系统对神经组织的自体攻击，而非脑部静脉的血流缺

    乏。但是，不理会任何真实的科学证据，静脉疏通程序还是在互联网

    上逐渐风行了起来：接受治疗程序的个体出现在了YouTube上的推荐视

    频里或者程序演示中；在Facebook中，有五百个团体组织了起来，开

    设了关于慢性脑脊髓静脉功能不全的讨论组；而“解放套装”的广告

    也活跃于印度、波兰、约旦和保加利亚。甚至有一位斯坦福大学的教

    授也施行了许多此类手术程序，并扩大了“解放”的力度——在静脉中使用支架，但有一些接受手术的患者却产生了严重的并发症，例如

    脑出血。

    患者组成的拥护团体向多发性硬化症学会(Multiple Sclerosis

    Society)施压，要求该学会为这类医疗程序的研究提供资金支持，因

    此，小型的随机化研究正在进行之中。2009年，加拿大最佳报纸之一

    的《环球邮报》刊发了一篇深度报道，报道内容是解放程序的戏剧化

    疗效，同时，CTV电视网的节目W5把慢性脑脊髓静脉功能不全的治疗形

    容为“针对渐进弱化最严重的疾病的革命性治疗方案，它能够帮助MS

    患者摆脱终生的疾病困扰。”2011年，《科学美国人》上一篇名为

    《YouTube疗法》(The YouTube Cure)的文章，强调了这是第一例互

    联网推动的流行性医学程序，这一事件阐明了“社交媒体改变医学实

    践的力量不断成长”，利害参半。更近期的研究表明，MS中的静脉阻

    塞是疾病的一个结果而非其原因，只有25%的MS个体出现阻塞的状

    况，尤其是那些已经罹患病症一段时间的人。还需要几年时间，我们

    才能知道这种牵强的治疗具有何种价值，但是与此同时，这个例子可

    以成为一个研究互联网危险性的极好例子——网络能够以前所未有的

    方式，被用来大肆炒作未经检验的医学程序。

    还有许多关于医学程序的例子，这些程序从未被正式批准，但却

    能够被大力推广。它们的流行模式相当引人注目，猎人-猎物关系是其

    突出特征。第一步是渐进弱化症状的确诊，大量患者因此而感到绝

    望，他们不信任既存的疗法，认定自己的身体机能将不可避免地衰

    退。多发性硬化症就是一个完美的猎物目标。而肌萎缩性脊髓侧索硬

    化症(ALS，又称路格瑞氏症)是另一个。2010年，《60分钟》利用隐

    藏摄像机曝光了一个骗局，这个受到大力推广的骗局名叫干细胞项

    目，吸引美国的ALS患者前往墨西哥进行治疗。

    回到1990年代末，心力衰竭是另一种让人感到绝望的病症，这时

    相应地出现了名为“巴蒂斯塔手术”(Batista procedure)的外科手

    术治疗。它在新闻杂志类的电视节目《2020》上魅力登场。兰达斯·

    巴蒂斯塔医生(Dr. Randas Batista)是一位巴西心脏外科医生，他

    发明了一种手术操作，为那些患上重症心力衰竭的患者移除数量显著

    的心脏肌肉。在《2020》节目里，他骑乘马匹纵横巴西各地，并伴以

    多位患者的种种证言和推荐，在经历大范围的心内直视手术(open

    heart surgery)后，这些患者的生活质量和身体机能都得到了奇迹般

    的复原。但是这种手术操作缺少清晰的基本原理，缺少控制组，缺少

    权威部门的认证和批准。最终，当医学界对其进行彻底的研究时，它

    被贴上大大的失败标签——这种手术只会加速患者的死亡。“缝

    补”主要泵血腔室(左心室)的构想获得了国家卫生研究院(National Institutes of Health)的大额资金支持，开展代号为

    STITCH的随机化试验，以验证大范围的心肌切除或“再塑”的手术操

    作，试验显示出完全无益的结果。幸运的是，巴蒂斯塔的潮流发生在

    互联网广泛普及之前，这一缺少有效证据的手术操作幸而没有被大量

    施行，所以只有很少的医疗中心和患者受到有害的影响。

    我想讨论的患者权力崛起的最后一个重大方面是，可能被称之为

    自助医疗的技术和产品。大约二十年前，一家初创公司的管理层来到

    我的办公室，告诉我他们将要为消费者制造自动化的外置除颤器

    (AED)。我当时认为他们的计划是绝对的莽撞行为。普通人怎么可能

    知道利用何种方式、在何种时刻为某人进行一次高能量(高达400焦

    耳)的电击？作为多年来在医院环境下参与过无数次“蓝码”(医疗

    急救代码，代表心脏衰竭或呼吸衰竭)心搏停止复苏抢救的医生，我

    无法想象消费者在家中拥有除颤器是一个明智的选择。他们怎么知道

    进行电击的合适时点？他们会由于误操作而触电吗？这种唤醒昏迷个

    体的方法让人瞠目结舌。

    我并非唯一的怀疑论者。第一例AED使用记录可以回溯至1979年，但是几乎过了二十年这种装置才开始在公众领域受到广泛应用，而到

    了2000年，大型连锁药妆店CVS开始销售AED，但是购买则需要医生处

    方的证明。结果AED的表现异常出色，它有几近“傻瓜式”的操作方

    式，而且购买装置时将配备关于机器每一步使用的语音指南，甚至还

    有为聋人或听障人士专门设计的版本。如果AED可以在第一分钟内被使

    用，心搏停止患者(心室颤动所致)被成功复苏的几率将接近90%。

    可不幸的是，大多数发生在家中的心搏停止都是在当事人入睡后发

    生，其伴侣或家人对此毫不知觉，所以很难说何人应当购买一个此类

    装置。此外，已知患有心脏病或者之前已有 ......